|
Оглавление.
1. Внезапная сердечная смерть.
2. Новые рабочие классификации в ревматологии.
3. Гиперлипидемии
4. Тактика лечения артериальной гипертензии, различных типов стенокардии и сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом тип 2
5. Нейроциркуляторная астения
6. Дистрофия миокарда
7. Надо ли пытаться дифференцировать т.н. недифференцированные дисплазиисоединительной ткани?
8. Дегенеративный аортальный стеноз – угроза ХХI века
9. «Недостаточность кровообращения» против «сердечной недостаточности»: развитие теории «периферического сердца».
Внезапная сердечная смерть. Современные принципы сердечно-легочной реанимации и профилактики.
В. В. Руксин, доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной медицины СПбМАПО
Определение. Внезапная сердечная смерть (ВСС), согласно классификации ВОЗ, является оной из форм ишемической болезни сердца, что нашло отражение в одном из ее общепринятых определений.
Внезапная сердечная смерть — остановка сердца, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.
В связи с тем, что ВСС, хоть и значительно реже, может возникать при других заболеваниях или аномалиях сердца (аортальный стеноз, кардиомиопатии, синдром удлиненного интервала Q-Т, миокардиальные мостики, аномальное отхождение коронарных артерий и др.), существует и другое, более широкое ее определение.
Внезапная сердечная смерть — неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него .
МКБ-10. I 146.1. Внезапная сердечная смерть.
Эпидемиология. Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 населения в год. В США в конце ХХ века ежегодно регистрировали от 250 000 до 500 000 случаев ВСС. В России, по расчетным данным, от ВСС ежегодно погибают около 250 000 человек.
Наиболее высокой является распространенность ВСС у больных с ИБС, она увеличивается с возрастом, при наличии других заболеваний или аномалий сердца, но особенно при наличии сердечной недостаточности.
Этиология. ВСС чаще всего возникает при ИБС, сердечной недостаточности, а также встречается при других ССЗ.
Внезапная сердечная смерть при ИБС. Более чем у 80% больных, погибших внезапно, на аутопсии диагностируют ИБС. Среди них более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с ее бессимптомным течением!) на аутопсии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла. Приблизительно у половины больных ВСС или инфаркт миокарда (ИМ) является первым клиническим проявлением ИБС. Особенно высока вероятность возникновения ВСС в первые часы острого инфаркта миокарда. Половина всех умерших от инфаркта миокарда погибает в первый час заболевания именно от ВСС. Оказывая неотложную помощь больным острым инфарктом миокарда следует помнить о том, что чем меньше времени прошло от начала заболевания, тем больше вероятность развития фибрилляции желудочков.
ВСС при ХСН . Более 50% больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью, умирают внезапно.
ВСС при других относительно часто встречающихся заболеваниях и синдромах :
— при аортальном стенозе;
— при гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией;
— при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW);
— при синдроме удлиненного интервала Q-Т (врожденном или приобретенном).
Напомним, что удлиненным считают корригированный (с учетом ЧСС) интервал Q–T, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q-Т связана с применением лекарственных препаратов: кардиотропных (прежде всего антиаритмических) и таких, как эритромицин, кларитромицин, хлорпромазин, дроперидол, галоперидол и др.
Самой частой причиной ВСС, возникшей на фоне физической нагрузки у лиц молодого возраста, является гипертрофическая кардиомиопатия.
ВСС при других редко встречающихся заболеваниях и аномалиях сердца :
— аритмогенная дисплазия правого желудочка (ПЖ);
— наследственная катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ);
— миокардиальные мостики, сдавливающие коронарные артерии;
— аномальное отхождение коронарных артерий;
— синдром Бругада.
Напомним, что синдром Бругада проявляется элевацией сегмента ST в отведениях V 1-V 3 на ЭКГ с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка или без нее.
Патогенез. Более чем в 85% случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВСС является фибрилляция желудочков, в остальных 15% наблюдений — электромеханическая диссоциация и асистолия.
Для развития ВСС необходимо наличие субстрата и триггерного (пускового) фактора.
Субстратом обычно являются анатомические и электрические нарушения, обусловленные ИБС (значительно реже другими заболеваниями или аномалиями сердца).
Триггернымфактором чаще всего выступает ишемия миокарда (существенно реже нарушения иннервации сердца, расстройства метаболизма миокарда или другие причины).
Механизмы развития фибрилляции желудочков:
1. Re-entry.
2. Повышение автоматизма эктопических очагов.
3. Повышение триггерных осцилляции в миокарде.
Стадии развития фибрилляции желудочков (Wiggers С., 1946):
— трепетание желудочков (на ЭКГ регистрируются высокие ритмичные волны одинаковой амплитуды);
— судорожная (на ЭКГ — высокие нерегулярные волны разной амплитуды);
— мерцание желудочков (на ЭКГ — низкие хаотичные волны разной амплитуды);
— атоническая (на ЭКГ — очень низкие, затухающие по амплитуде волны, переходящие в асистолию).
Первые две стадии иногда называют крупноволновой фибрилляцией желудочков, последние две — мелковолновой.
Классификация С. Wiggers имеет большое практическое значение. Со всеми приведенными в ней стадиями медицинские работники сталкиваются в своей клинической практике. Изменения на ЭКГ, при которых возникает необходимость отличить фибрилляцию желудочков от асистолии, необходимо (при отсутствии хотя бы единичного комплекса QRS) трактовать в пользу атонической стадии фибрилляции желудочков. Крупноволновая фибрилляция желудочков развивается раньше, а мелковолновая — позже. А результаты реанимации зависят не от амплитуды волн на ЭКГ, а от своевременности проведения дефибрилляции.
В последние годы получила признание трехфазная временная модель внезапной сердечной смерти.
Трехфазная модель ВСС (Weisfeld M. L., Becker L. B., 2002):
— электрическая (продолжается в первые 4 мин фибрилляции желудочков);
— циркуляторная (между 4 и 10-й минутой прекращения кровообращения);
— метаболическая (после 10 мин от начала фибрилляции желудочков).
В экспериментальных и клинических исследованиях убедительно доказано, что на эффективность СЛР существенно влияет первоочередность лечебных мероприятий, которая зависит от фазы ВСС (см. ниже).
Клиническая картина. Для клинической картины фибрилляции желудочков характерны следующие признаки:
— внезапная потеря сознания;
— через 40–50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц;
— в это же время расширяются зрачки;
— нарушения и прекращение дыхания развиваются только через 2–4 мин от момента прекращения кровообращения.
Диагностика. Для диагностики ВСС достаточно наличия двух признаков:
— отсутствие сознания;
— отсутствие пульса на сонных артериях (необходимо обязательно пальпировать пульс с двух сторон).
Тактика. При проведении сердечно-легочной реанимации (СЛР) у пациента с ВСС определяющее значение имеет выбор правильной тактики оказания медицинской помощи.
Реанимационные мероприятия всегда начинают непосредственно на месте возникновения клинической смерти, их нельзя прерывать ни по каким причинам! Тактика проведения реанимационных мероприятий зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала проведения СЛР, возможности и сроков осуществления дефибрилляции.
Возможность проведения дефибрилляции в течение 1–2 мин после остановки кровообращения.
В случае возникновения ВСС в присутствии медицинского персонала и при наличии дефибриллятора необходимо сразу же нанести электрический разряд, не теряя времени на проведение каких-либо других диагностических или лечебных мероприятий.
Возможность выполнения дефибрилляции в течение 2–10 мин после остановки кровообращения.
Проведение СЛР необходимо начинать с компрессий грудной клетки (закрытого массажа сердца), а не с ИВЛ. Следует ограничиться только проведением закрытого массажа сердца и ИВЛ, не теряя времени на поиск венозного доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должны предшествовать закрытый массаж сердца и ИВЛ на протяжении 2 мин.
Если фибрилляция желудочков сохраняется после нанесения двух электрических разрядов, следует наладить доступ к вене и начинать вводить эпинефрин (адреналин) по методике, описанной ниже.
Возможность выполнения дефибрилляции позже 10 мин от момента остановки кровообращения.
Необходимо сразу задействовать весь арсенал средств расширенной СЛР: компрессию грудной клетки, полноценную ИВЛ с применением 100% кислорода, регулярное введение эпинефрина (адреналина), а при наличии специальных показаний — других лекарственных средств. Следует обеспечить постоянный и надежный венозный доступ, для чего достаточно катетеризации крупной периферической вены.
При ВСС значение имеет буквально каждая секунда. Следует бороться за максимально возможное сокращение периода от остановки кровообращения до начала проведения закрытого массажа сердца и от начала проведения СЛР до дефибрилляции. При проведении реанимационных мероприятий не должны присутствовать посторонние лица.
В стационаре при проведении сердечно-легочной реанимации следует, не прерывая массаж сердца и ИВЛ, вызвать медицинский персонал с реанимационной укладкой и дефибриллятором.
На догоспитальном этапе показан вызов бригады скорой медицинской помощи. Принципиально важно направление на такой вызов любой близко находящейся от места происшествия бригады, и лишь параллельно с ней — специализированной (реанимационной, кардиологической, интенсивной терапии). Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация, которую осуществляют при обязательном обеспечении возможности проведения дефибрилляции в процессе транспортировки и сохранении адежного венозного доступа. Больных после клинической смерти следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и «из рук в руки» передавать дежурному реаниматологу.
В зависимости от наличия возможности проведения дефибрилляции реанимационные мероприятия принято подразделять на базовую и расширенную СЛР.
Базовая сердечно-легочная реанимация. Базовая СЛР включает в себя: закрытый массаж сердца, ИВЛ, регулярное введение адреналина, а при наличии специальных показаний — атропина и натрия гидрокарбоната.
Проведение базовой реанимации при ВСС до прибытия специалистов (дежурного анестезиолога-реаниматолога, бригады скорой медицинской помощи) — профессиональная обязанность любого медицинского работника!
За последние годы существенно изменились привычные представления о патофизиологии внезапной сердечной смерти и эффективности традиционных лечебных мероприятий, проводимых при СЛР. В настоящее время считают доказанным, что при проведении СЛР у больных с ВСС определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь, перфузионного коронарного давления), а вовсе не дыхания, как считалось раньше, согласно знаменитому подходу ABC (Air ways — Breathing — Circulation). По этой причине главными условиями эффективности базовой СЛР при ВСС являются максимально раннее начало проведения закрытого массажа сердца, высокая частота и достаточная глубина компрессий грудной клетки.
 Поддержание кровообращения. Больного укладывают на ровную твердую поверхность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями.
Медицинский работник, проводящий закрытый массаж сердца, должен расположить руки одну на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго на средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Смещение грудины к позвоночнику на 4–5 см следует осуществлять, не сгибая рук, используя массу тела. Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки остаются на грудине больного
Частые компрессии грудной клетки повышают среднее давление в аорте, перфузионное коронарное давление, миокардиальный кровоток и увеличивают выживаемость, поэтому проведение СЛР при ВСС всегда необходимо начинать с закрытого массажа сердца. Частота компрессий должна составлять 100 в 1 минуту, нельзя прерывать массаж более чем на 10 с.
Искусственная вентиляция легких. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего применяют тройной прием Сафара: максимально запрокинуть голову, максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот больного. При наличии в полости рта инородных предметов, рвотных масс их необходимо удалить. Съемные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо фиксированы или смещены.
Для поддержания проходимости дыхательных путей используют орофарингеальный воздуховод.
 Основной методикой ИВЛ при ВСС признана масочная. С этой целью лучше всего использовать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской. Вдувание воздуха следует проводить быстро. Соотношение частоты компрессий грудной клетки и вдуваний воздуха у взрослых составляет 30 : 2. Интубацию трахеи может осуществлять только высококвалифицированный персонал при длительной СЛР. По возможности следует использовать 100% кислород.
По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха следует постоянно контролировать проходимость дыхательных путей. При регургитации желудочного содержимого необходимо использовать прием Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона.
Пути введения лекарственных средств. Основной путь введения лекарственных средств при СЛР — внутривенный. Для быстрого обеспечения надежного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь необходимо использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (латеральную и медиальную подкожные вены руки, серединную вену локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену. Пункцию и катетеризацию центральных вен могут осуществлять только специалисты, владеющие техникой проведения этих манипуляций. Обеспечение венозного доступа не должно сопровождаться прекращением компрессий грудной клетки. При невозможности быстро обеспечить надежный венозный доступ эпинефрин (адреналин), лидокаин, атропин можно вводить эндотрахеально. Дозу лекарственных средств необходимо увеличить в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного введения. Препараты вводят вместе с 10 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида в интубационную трубку.
Если интубация трахеи не выполнена, следует провести тонкоигольную пункцию щитоперстневидной мембраны и вводить указанные препараты по тем же правилам.
Возможно внутрикостное введение лекарственных средств и растворов с помощью специальных устройств.
Аппараты и устройства для базовой сердечно-легочной реанимации. Для проведения компрессии грудной клетки предложены различные механические и пневматические устройства, но пока реально используется только кардиопамп. Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии. При подъеме ручки кардиопампа существляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессий должна составлять 4–5 см, частота — 100 в 1 мин, соотношение фаз 1 : 1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40–50 кг, для декомпрессии — 10–15 кг, что контролируют по шкале на ручке устройства. Применение метода активной компрессии-декомпрессии увеличивает объем как искусственного кровотока, так и вентиляции легких и улучшает непосредственные результаты СЛР. Работа с кардиопампом требует значительных физических усилий, кроме того, при использовании этого устройства сложнее поддерживать необходимую частоту компрессий. Для осуществления ИВЛ оптимально использовать орофарингеальный воздуховод и аппарат АМБУ.
Орофарингеальный воздуховод — надежное устройство для обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей. Его сначала следует вводить дистальным концом вверх, и лишь затем развернуть на 180°, «спинкой» вверх. Важно правильно подобрать размер воздуховода, для чего его следует приложить к лицу больного. Длина воздуховодадолжна быть равна расстоянию от передних зубов до угла нижней челюсти.
Аппарат АМБУ (англ. Automatic Manual Breathing Unit) с лицевой маской — удобное, надежное и эффективное устройство для проведения ИВЛ. При использовании этого аппарата одной рукой плотно прижимают маску к лицу пациента, одновременно удерживая его голову в запрокинутом положении, а второй — выполняют сжатие мешка.
Расширенная сердечно-легочная реанимация. Расширенную СЛР дополняют проведением дефибрилляции (при необходимости ЭКС) и назначением других лекарственных средств (прежде всего, амиодарона и лидокаина).
Аппараты для расширенной СЛР. Для проведения расширенной СЛР необходимы дополнительные медицинские аппараты (дефибрилляторы, дефибрилляторы-мониторы, дефибрилляторы-мониторы с блоком для проведения ЭКС). Поскольку именно от этих аппаратов зависят результаты оказания экстренной медицинской помощи при фибрилляции желудочков, необходимо иметь представление о классах и основных технических характеристиках этих аппаратов.
Наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы (НРД) предназначены для проведения электрической дефибрилляции сердца и электроимпульсной терапии медицинским персоналом. НРД — основные «классические» аппараты, которые используют для проведения СЛР в лечебных учреждениях и службе скорой медицинской помощи. При использовании НРД для проведения реанимационных мероприятий важно учитывать генерируемую этими аппаратами форму электрического импульса. Бифазные импульсы более эффективны, чем монофазные. В значительной степени это связано с тем, что бифазные импульсы выполняют не только деполяризацию, но и реполяризацию миокарда. Вероятность повреждения тканей бифазными импульсами той же энергии меньше, чем монофазными.
Автоматические внешние дефибрилляторы (АВД) предназначены для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом. АВД сами (причем с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и ее параметры. АВД должны быть оснащены все некардиологические медицинские учреждения, все бригады скорой медицинской помощи, работающие без врача, все бригады спасателей.
Автоматические наружные кардиовертеры-дефибрилляторы (АНКД) предназначены для непрерывного мониторинга, анализа ритма сердца и в необходимых случаях — автоматического проведения дефибрилляции-кардиоверсии либо для работы в консультативном или ручном режиме. Их целесообразно использовать в кардиологических и кардиохирургических стационарах у больных с очень высоким риском возникновения фибрилляции желудочков (первые часы развития острого коронарного синдрома; неустойчивая ЖТ; пациенты, госпитализированные для имплантации дефибриллятора-кардиовертера). Необходимость широкого использования АНКД у больных с высоким риском внезапной сердечной смерти связана с тем, что даже в специализированных кардиологических центрах далеко не всегда удается провести неавтоматическую ручную дефибрилляцию на первых минутах ВСС.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). Работа ИКД практически не зависит от медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь. Их используют для вторичной профилактики у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и очень высоким риском ВСС.
Дефибрилляция. В повседневной клинической практике для проведения дефибрилляции обычно используют НРД. Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — то под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные 0,9% раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.
Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором:
— необходимо строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором;
— не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором;
— не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором;
— исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда;
— следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими.
В современных рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечается, что энергия разряда при первой дефибрилляции бифазными импульсами должна быть в пределах от 150 до 200 Дж. При применении НРД с монофазной формой импульсов для проведения дефибрилляции следует сразу же использовать разряды максимальной энергии (360 Дж).
После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.
Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 2 мин проведения СЛР повторяют разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150–360 Дж при бифазной форме импульса.
При отсутствии эффекта следует начать введение эпинефрина (адреналина), если его не вводили ранее. Через 2 мин после введения эпинефрина и проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят третий электрический разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150–360 Дж при бифазной форме импульса.
При отсутствии результата далее действуют по схеме: антиаритмический препарат — массаж сердца и ИВЛ в течение 2 мин — дефибрилляция разрядом максимальной энергии (360 Дж) независимо от формы импульса дефибриллятора.
Брадикардия. При выраженной брадикардии следует попытаться провести эндокардиальную или чрескожную ЭКС желудочков. При отсутствии возможности проведения ЭКС или ее неэффективности вводят по 0,5 мг атропина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида через 3–5 мин до эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг (в среднем 3 мг).
При выраженной брадикардии, не уступающей атропину, показано введение адреналина внутривенно в виде постоянной инфузии (капельно или с помощью инфузомата), с постепенным увеличением скорости вливания с 2 до 10 мкг/мин до достижения оптимальной частоты сокращений желудочков.
В этих случаях также может быть эффективным внутривенное введение 240 мг эуфиллина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Электромеханическая диссоциация. Особенности реанимационных мероприятий при электромеханической диссоциации зависят от ее причины.
Электромеханическая диссоциация при ТЭЛА. Показано проведение тромболитической терапии. В случае невозможности применения тромболитических средств следует внутривенно струйно ввести 10 000 ЕД гепарина натрия с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
При гиповолемии показано проведение инфузионной терапии.
При гипоксии — проведение гипервентиляции.
При ацидозе — проведение гипервентиляции и внутривенное введение натрия гидрокарбоната.
При напряженном пневмотораксе — выполнение торакоцентеза.
При тампонаде сердца — выполнение перикардиоцентеза.
Прекращение реанимационных мероприятий. Прекращать СЛР можно только в случаях, когда при использовании всех доступных методов не отмечены признаки их эффективности в течение 30 мин. При этом следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, то есть через 30 мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.
13 типичных ошибок при проведении сердечно-легочной реанимации
1. Задержка начала проведения СЛР, потеря времени на любые диагностические, организационные и лечебные процедуры.
2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.
3. Неправильная техника проведения закрытого массажа сердца, чаще всего недостаточная частота (менее 100 в 1 минуту) и недостаточная глубина (менее 4–5 см) компрессий.
4. Задержка начала выполнения закрытого массажа сердца или перерывы в компрессиях грудной клетки более 10 секунд в связи с поиском венозного доступа, проведением ИВЛ, повторными попытками интубации трахеи, регистрацией ЭКГ или любыми другими причинами.
5. Начало проведения реанимационных мероприятий с ИВЛ.
6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных
путей, герметичность при вдувании воздуха (чаще всего маска неплотно прилегает к лицу пациента), медленное вдувание воздуха.
7. Позднее начало введения адреналина или большие (превышающие 5 мин) интервалы между инъекциями.
8. Отсутствие постоянного контроля над эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ.
9. Задержка проведения электрической дефибрилляции, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии), проведение дефибрилляции сразу после введения лекарственных средств без предварительных (в течение 2 мин) компрессий грудной клетки и ИВЛ.
10. Несоблюдение рекомендованных соотношений частоты компрессий и вдуваний воздуха (30 : 2).
11. Отсутствие учета проводимых лечебных мероприятий, контроля над выполнением назначений и временем.
12. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
13. Ослабление контроля над больным после восстановления кровообращения.
Следует особо подчеркнуть, что любые ошибки при проведении СЛР могут оказаться роковыми.
***
Качественному проведению реанимационных мероприятий при внезапной сердечной смерти способствует применение соответствующих рекомендаций (алгоритмов, стандартов), обобщающих современные взгляды на проведение СЛР.
В представленных ниже рекомендациях по экстренной медицинской помощи при ВСС лечебные мероприятия описаны с учетом произошедших за последние годы существенных изменений, которые вошли в международные стандарты по СЛР (International Guidelines, 2000; Coference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care), в стандарты СЛР Американской кардиологической ассоциации (ACLS, 2005), в Европейские рекомендации (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005).
Рекомендации по экстренной медицинской помощи при внезапной сердечной смерти
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях; несколько позже — прекращение дыхания.
Дифференциальная диагностика. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР дифференцируют: — фибрилляцию желудочков (более чем в 80% случаев);
— электромеханическую диссоциацию;
— резко выраженную брадикардию;
— асистолию.
При невозможности экстренной регистрации ЭКГ ориентируются по проявлениям начала клинической смерти и реакции на СЛР.
Фибрилляция желудочков . Развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания — однократное тоническое сокращение скелетных мышц — нарушение и остановка дыхания.
Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на ее прекращение — быстрая отрицательная.
Синдром Морганьиьи — Адамса — Стокса . Симптоматика развивается относительно постепенно: помрачение сознания — двигательное возбуждение — стон — тонико-клонические судороги — непроизвольное мочеиспускание — нарушение дыхания. При проведении закрытого массажа сердца отмечают быстрый положительный эффект, сохраняющийся некоторое время после прекращения СЛР.
Электромеханическая диссоциация при массивной ТЭЛА . Возникает у пациентов с повышенным риском тромбоэмболических осложнений внезапно (часто в момент физического напряжения или натуживания) и проявляется отсутствием сознания и пульса на сонных артериях, а у части больных — прекращением дыхания, резким цианозом кожи верхней половины тела, набуханием шейных вен. При своевременном начале СЛР определяются признаки ее эффективности.
Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда, тампонаде сердца. Развивается внезапно (часто на фоне тяжелой ангинозной боли), проявляется внезапной потерей сознания и исчезновением пульса на сонных артериях, протекает без судорожного синдрома. Признаки эффективности СЛР полностью отсутствуют. На спине быстро появляются гипостатические пятна.
Электромеханическая диссоциация вследствие других причин (гиповолемия, гипоксия, напряженный пневмоторакс, передозировка лекарственных средств, нарастающая тампонада сердца) никогда не возникает абсолютно внезапно, всегда развивается на фоне прогрессирования соответствующей симптоматики.
Неотложная помощь.
1. При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые минуты клинической смерти начинают СЛР с нанесения электрического разряда с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса и 150–200 Дж при бифазной форме импульса.
При отсутствии возможности быстрого нанесения электрического разряда немедленно начинают СЛР с проведения закрытого массажа сердца. Как можно быстрее необходимо обеспечить возможность проведения дефибрилляции.
2. Компрессии грудной клетки проводят с частотой 100 в 1 минуту, соотношение продолжительности компрессии и декомпрессии 1 : 1.
3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение частоты компрессий и вдуваний воздуха у взрослых 30 : 2), необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть пациента, ввести воздуховод, по показаниям санировать дыхательные пути); использовать 100% кислород; не прерывать массаж сердца более чем на 10 с.
4. Катетеризировать крупную периферическую или центральную вену.
5. Эпинефрин (адреналин) вводить по 1 мг каждые 3–5 мин проведения СЛР (способ введения здесь и далее указаны в примечании).
6. Как можно раньше выполнить дефибрилляцию с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса и 150–360 Дж при бифазной форме импульса:
— при отсутствии эффекта после 2 мин СЛР выполнить повторную дефибрилляцию;
— при отсутствии эффекта после 2 мин СЛР снова выполнить дефибрилляцию;
— при отсутствии эффекта — см. п. 7.
7. Действовать по схеме (антиаритмический препарат — массаж сердца и ИВЛ — дефибрилляция; см. п. 6):
— амиодарон 300 мг — дефибрилляция (п. 6); — нет эффекта — через 5 мин повторить инъекцию амиодарона в дозе 150 мг
и выполнить дефибрилляцию (п. 6);
— нет эффекта — лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция (п. 6);
— нет эффекта — через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и выполнить дефибрилляцию (п. 6);
— при фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии, — прокаинамид (новокаинамид)
в дозе 1000 мг — дефибрилляция (п. 6);
— в паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
8. При асистолии:
— если невозможно исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ
и действовать как при фибрилляции желудочков (пп. 1–6);
— если асистолия не вызывает сомнений — выполнить пп. 2–5.
9. При выраженной брадикардии, редком идиовентрикулярном ритме:
— атропин по 0,5 мг через 3–5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг;
— ЭКС как можно раньше;
— при неэффективности атропина и невозможности проведения или неэффективности ЭКС начать постоянную инфузию эпинефрина (адреналина)
со скоростью 2–10 мкг/мин, постепенно увеличивая темп вливания до достижения оптимальной частоты сокращения желудочков;
— может быть эффективно введение 240 мг аминофиллина (эуфиллина).
10. При электромеханической диссоциации:
— выполнить пп. 2–5;
— необходимо установить и корректировать ее возможную причину (при гиповолемии проводить инфузионную терапию, при гипоксии —
гипервентиляцию, при ацидозе — выполнить гипервентиляцию и ввести натрия гидрокарбонат, при напряженном пневмотораксе — торакоцентез,
при тампонаде сердца — перикардиоцентез, при массивной ТЭЛА — тромболитическую терапию).
11. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
12. Госпитализировать пациента после возможной стабилизации состояния непосредственно в отделение реанимации, обеспечив возможность
проведения реанимационных мероприятий в процессе транспортировки в полном объеме и сохранение надежного венозного доступа.
13. СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин.
Основные опасности и осложнения.·
После дефибрилляции:
— асистолия;
— продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков;
— ожог кожи.
При ИВЛ:
— переполнение желудка воздухом;
— регургитация;
— аспирация желудочного содержимого.
При интубации трахеи:
— ларинго- и бронхоспазм; — регургитация;
— повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.
При закрытом массаже сердца:
— перелом грудины, ребер;
— повреждение легких;
— пневмоторакс.
При пункции подключичной вены:
— кровотечение;
— пункция подключичной артерии, лимфатического протока;
— воздушная эмболия;
— напряженный пневмоторакс.
Дыхательный и метаболический ацидоз. Гипоксическая кома.
Примечание: начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.
Все лекарственные средства во время СЛР необходимо вводить с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно быстро.
Амиодарон следует вводить только с 5% раствором глюкозы.
По возможности следует использовать сосуды большого диаметра. При отсутствии венозного доступа эпинефрин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую для внутривенного вливания дозу в 2 раза) вводят в трахею с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Альтернативой эпинефрина при фибрилляции желудочков может быть вазопрессин; через 5–10 мин после однократного введения 40 ЕД вазопрессина следует переходить к введению эпинефрина.
Интубацию трахеи (не более чем за 30 с) может выполнять только высококвалифицированный персонал при продолжительной СЛР.
Препараты кальция показаны только при тяжелой исходной гиперкалиемии или передозировке блокаторов кальциевых каналов.
При оформлении медицинской документации (карты вызова скорой медицинской помощи, карты амбулаторного или стационарного больного и др.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно и с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции.
Лечение и интенсивное наблюдение в ближайшем постреанимационном периоде. В постреанимационном периоде необходимо учитывать, что чем меньше времени прошло после фибрилляции желудочков, тем выше опасность ее рецидива. Поэтому важно сохранять надежный венозный доступ, обеспечить постоянное кардиомониторное и визуальное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий в полном объеме.
Все пациенты, перенесшие фибрилляцию желудочков, нуждаются в постоянном визуальном наблюдении и мониторировании ЭКГ.
Показана оксигенотерапия 40% увлажненным кислородом через носовые канюли. Сразу после окончания проведения СЛР необходимо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Одновременно следует взять кровь для проведения биохимических исследований: содержания маркеров некроза миокарда (тропонин-Т, МВ-КФК), электролитов и глюкозы в плазме крови, кислотно-основного состояния.
Всем пациентам, перенесшим ВСС, следует провести рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ.
Оценка сознания. Для оценки степени нарушения сознания в постреанимационном периоде используют шкалу Глазго
Признак |
Характер реакции |
Оценка (баллы) |
Открывание глаз |
Спонтанное |
4 |
В ответ на обращенную речь |
3 |
В ответ на болевые раздражители |
2 |
Отсутствует |
1 |
Двигательная активность |
Выполняет команды |
6 |
Отталкивает болевой раздражитель |
5 |
Отдергивает конечность на боль |
4 |
Тоническое сгибание на боль |
3 |
Тоническое разгибание на боль |
2 |
Отсутствует |
1 |
Речевая реакция |
Правильная речь |
5 |
Спутанная речь |
4 |
Непонятные слова |
3 |
Нечленораздельные звуки |
2 |
Отсутствует |
1 |
Примечание: 15 баллов — ясное сознание; 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 4–8 — кома, 3 — смерть мозга.
При оценке сознания по этой шкале больной не должен находиться под действием лекарственных средств, угнетающих сознание. Если сумма баллов равна 10 или больше, то прогноз, как правило, благоприятный. Если сумма баллов равна 4 или меньше, то прогноз неблагоприятный.
Пациентам, находящимся после СЛР в коматозном состоянии, показано проведение умеренной (32–34 °С) гипотермии на протяжении 12–24 ч. Следует отметить, что тяжелая мозговая кома после СЛР у больных с ВСС встречается редко, так как если реанимационные мероприятия проведены несвоевременно или неправильно, то восстановить сердечную деятельность обычно не удается.
Оценка степени электрической нестабильности миокарда. Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, рецидивы ЖТ или фибрилляции желудочков.
Если после коррекции расстройств кровообращения, дыхания, кислотно-основного состояния и содержания электролитов в плазме крови электрическая нестабильность сердца сохраняется (особенно при рецидивах ЖТ или фибрилляции желудочков), показано постоянное (капельное или с помощью инфузомата) внутривенное введение амиодарона в дозе до 2100 мг/сут.
Прогноз. При инфаркте миокарда первичная фибрилляция желудочков (которая развивается в первые часы заболевания, когда «сердце еще слишком хорошо, чтобы умереть») не оказывает значимого влияния на прогноз. Вторичная фибрилляция желудочков (развивается в поздние сроки инфаркта миокарда при наличии тяжелых осложнений, прежде всего сердечной недостаточности), резко ухудшает прогноз. В целом около 30% больных, перенесших фибрилляцию желудочков, погибают в течение года.
Профилактика внезапной сердечной смерти. С учетом высокой встречаемости и подавляющего большинства случаев развития ВСС на догоспитальном этапе, когда возможность своевременного и качественного проведения реанимационных мероприятий крайне низка, основные усилия должны быть направлены на профилактику внезапной сердечной смерти. Особенно необходимо проведение активных профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском развития ВСС.
Признаки высокого риска развития фибрилляции желудочков:
— наличие эпизодов остановки кровообращения или синкопальных (связанных с тахиаритмиями) состояний в намнезе;
— наличие ВСС в семейном анамнезе;
— снижение фракции выброса левого желудочка менее 30–40%;
— тахикардия в покое;
— низкая вариабельность синусового ритма у лиц, перенесших ИМ;
— наличие поздних желудочковых потенциалов у лиц, перенесших ИМ.
Для выбора мер первичной и вторичной профилактики ВСС в зависимости от основного диагноза следует оценивать:
— вариабельность синусового ритма;
— наличие поздних потенциалов желудочков;
— содержание предсердного натрийуретического пептида; — дисперсию интервала Q–T;
— альтернацию зубца Т.
По показаниям выполняют коронарографию, реже — внутрисердечное электрофизиологическое исследование, так как его роль в последнее время подвергается сомнению. Пациентам с очень высоким риском ВСС показана имплантация ИКД. Профилактические мероприятия при различных заболеваниях сердца имеют свои особенности.
Дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность. Препараты выбора — ингибиторы АПФ, доказана эффективность назначения малых (25 мг/сут) доз спиронолактона.
Желудочковые аритмии. Препаратом выбора остается амиодарон, более эффективно сочетание амиодарона с ?-адреноблокаторами.
Аортальный стеноз. При повторных синкопальных состояниях показано хирургическое лечение.
Синдром Вольффа — Паркинсона — Уайта. Показана радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей; препаратами выбора остаются амиодарон и соталол.
Дилатационная кардиомиопатия. Для профилактики ВСС эффективны ингибиторы АПФ, ?-адреноблокаторы и спиронолактон.
Кардиомиопатии с преобладанием диастолической дисфункции левого желудочка. Показаны блокаторы кальциевых каналов из группы фенилалкиламинов (верапамил).
Заболевания сердца с обструкцией выносящего тракта ЛЖ . Препараты выбора — ?-адреноблокаторы.
ИБС, инфаркт миокарда. ИБС и, особенно, инфаркт миокарда являются главными причинами ВСС. Именно эти пациенты составляют основную группу для проведения активной профилактики ВСС. При очень высоком риске ВСС необходима имплантация ИКД. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК), 2003, установка ИКД показана больным инфарктом миокарда при фракции выброса левого желудочка ниже 40%, клинически значимой нестабильной желудочковой тахикардии или стабильной желудочковой тахикардии при программируемой ЭКС (класс I , уровень доказательности B ). После инфаркта миокарда установка ИКД показана в случаях реанимации, связанной с желудочковой тахикардией или фибрилляции желудочков, либо стабильной гемодинамически значимой желудочковой тахикардии (класс I , уровень доказательности А). При спонтанной, стойкой, хорошо переносимой мономорфной желудочковой тахикардии — это вмешательство относится к классу II в, уровень доказательности С.
При желудочковых аритмиях и невозможности имплантации ИКД показаны амиодарон (кордарон) или сочетание амиодарона с ?-адреноблокаторами. У больных с ИБС для воздействия на причину возникновения ВСС целесообразно проведение коронарографии, в зависимости от результатов которой оценивают наличие показаний к ангиопластике или аортокоронарному шунтированию.
Для профилактики ВСС у больных с ИБС показано назначение ?-адреноблокаторов, антитромбоцитарных средств, статинов, ингибиторов АПФ. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, дополнительно следует назначать препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омакор).
Принципиально важно подчеркнуть, что следует назначать не любые препараты из указанных выше групп, а исключительно те, эффективность и безопасность которых доказана при конкретном заболевании.
Например, доказано, что из блокаторов ?-адренорецепторов при ИБС наиболее высокой терапевтической эффективностью обладают пропранолол (обзидан, анаприлин) и метопролол (эгилок, эгилок ретард). Очевидно, что для продолжительного профилактического лечения более уместно использовать кардиоселективный метопролол, чем неселективный пропранолол. В Гетеборгском исследовании было показано, что назначение метопролола при ИБС снижает риск возникновения ВСС в 7 раз.
Сказанное выше касается и ингибиторов АПФ. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов (2004): « Поскольку механизм действия ИАПФ одинаков, их эффекты можно рассматривать как эффекты класса. Однако имеются важные различия в способности препаратов влиять на тканевую систему РАС, а также в фармакокинетических свойствах отдельных препаратов. Эти различия могут приводить к различиям в тканевой концентрации ИАПФ и к различиям в их клинических эффектах».
Проявление этих различий в клинической практике
Снижение летальности при применении ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда:
Препарат |
Исследование |
RR,% |
Примечание |
Эналаприл |
CONSENSUS II |
Нд повышение |
В/в с 1-х суток, прекращено из-за тенденции к повышению с мертности |
Каптоприл |
CCS - 1 |
–4 нд |
С 1— сут. Увеличение частоты шока |
Каптоприл |
ISIS 4 |
–7 нд |
С 1-х суток. Увеличение частоты шока |
Лизиноприл |
GISSI -3 |
–12 |
С 1-х суток. Увеличение частоты артериальной гипотензии |
Зофеноприл |
SMILE |
– 29 |
C 1-х суток |
Рамиприл |
AIRE ( AIREX ) |
–27
(–35) |
С 3-х суток |
Трандалоприл |
TRACE |
–22 |
С 3-х суток |
Каптоприл |
SAVE |
–19 |
С 3-х суток |
Из таблицы следует, что если ингибитор АПФ назначать с первых суток инфаркта миокарда, то самым эффективным и самым безопасным препаратом следует признать зофеноприл (зокардис).
При назначении ингибитора АПФ с 3-х суток заболевания или позже самым эффективным и безопасным является рамиприл (хартил), терапевтическая активность которого через 5 лет повышается с 27% (AIRE) до 35% ( AIREX ). Не менее важно, что, рамиприл эффективен для профилактики ВСС и у больных ИБС высокого риска без сердечной недостаточности и систолической дисфункции левого желудочка (HOPE). Как показано в исследовании HOPE назначение рамиприла этой категории больных в течение 4,5 лет привело к снижению суммарной частоты ВСС, документированной аритмической смерти и нефатальной остановки кровообращения на 21%.
Даже при назначении ацетилсалициловой кислоты следует учитывать результаты проведенных в последнее время исследований. В них установлено, что почти у 40% пациентов, получающих аспирин с профилактической целью, он оказывается неэффективным. В частности, показано, что содержание тромбоксана в плазме крови при приеме обычной лекарственной формы ацетилсалициловой кислоты снижается в 10–20 раз сильнее, чем при лечении модными кишечнорастворимыми «кардиологическими» формами аспирина, зарегистрированными в США. Таким образом, нельзя не считаться с возможностью того, что эффективность малых (75 мг) доз «кардиологических» кишечнорастворимых аспиринов может оказаться недостаточной, особенно у тучных пациентов. По-видимому, вопреки сложившейся практике, лучше вернуться к профилактическому назначению ацетилсалициловой кислоты в обычной лекарственной форме и в минимально достаточной (75 мг в сутки) дозе. Несколько более безопасно использование специальной «кардиологической», но растворимой в желудке лекарственной формы ацетилсалициловой кислоты в сочетании с гидроксидом магния — кардиомагнил. Для тучных пациентов вполне уместно назначение кардиомагнила форте.
Наконец, следует особо остановиться на препарате омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омакоре), отношение к которому у отечественных терапевтов и даже кардиологов варьируется в недопустимо широких пределах. Между тем, в масштабном (11 324 пациентов) контролируемом исследовании по вторичной профилактике инфаркта миокарда GISSI - Prevenzione было доказано, что добавление к традиционной терапии омакора позволяет снизить частоту ВСС на 45% (т. е. почти в 2 раза!). Считают, что выраженный профилактический антиаритмический эффект омакора обусловлен тем, что содержащиеся в нем докозагексаеновая и эйкозапентаеновая кислоты вызывают электрическую стабилизацию мембран кардиомиоцитов. Взаимодействуя с ионными трансмембранными каналами, эти кислоты вызывают гиперполяризацию кардиомиоцитов, препятствуя возникновению кругового движения импульса ( re - entry ). В отличие от препаратов рыбьего жира и многочисленных «все исцеляющих» пищевых добавок, омакор является лекарственным средством с очень высоким уровнем очистки и концентрации, а также точно дозированным содержанием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. В капсуле с 1 г омакора содержится 900 мг омега-3 полиненасыщенных жирных кислот. Назначают омакор по 1 капсуле в сутки.
В связи с высокой эффективностью и безопасностью терапия омакором включена в стандарты лечения пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как Европейским обществом кардиологов, так и Американской ассоциации сердца.
***
В заключение следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев развитие ВСС происходит на догоспитальном этапе, когда рассчитывать на своевременное проведение реанимационных мероприятий специалистами крайне сложно.
Поэтому качественное начало проведения базовой сердечно-легочной реанимации — профессиональный долг любого (вне зависимости от специальности) медицинского работника.
Поэтому основные усилия врачей, осуществляющих лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны быть направлены на предупреждение ВСС. Особенно актуально проведение активных профилактических мероприятий у пациентов с высоким риском развития ВСС и, прежде всего, у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Литература
1. Кардиология: национальное руководство / под. ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.— 1132 с.
2. Руксин В. В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: краткое руководство. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2007.— 192 с.
3. American Heart Association Guidelines Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care // Circulation. — 2005. — Vol. 112, № 24, suppl. — P. 1–203.
4. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation-2005 // Resuscitation. — 2005. — Vol. 67. — P. 1–189.
5. Weisfeldt M. I. Resuscitation after cardiac arrest: a 3-phase time-sensitive model / M. L. Weisfeldt, L. B. Becker // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 3035–3038.
К оглавлению
Новые рабочие классификации в ревматологии.
В.И. Мазуров , И.Б. Беляева.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Вопросы, связанные с классификацией в любой облас ти знаний, всегда привлекают к себе пристальное внима ние медицинской общественности, поскольку они являют ся отражением состояния науки и практики в определен ный период времени.
Ревматология – динамично развивающаяся медицинская наука. Это обуславливает необходимость пересмотра классификаций основных нозологий с учётом общепринятой международной терминологии и меняющихся представлений об их этиопатогенезе и течении.
В настоящее время в соответствии с общепринятой международной классификацией термин ревматизм заменён на « ревматическую лихор адку» (РЛ). Термин РЛ представляется наиболее оправданным , поскольку он привлекает внимание врача к выяс нению связи с инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А(БГСА) , а также необходи мостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекиии в остром периоде (первичная профилактика) и с целью пр едотвращения повторных атак (вторичная профилактика).
Согласно классификации, предложенной Ассоциацией ревматологов России (2003), выделяют острую и повторную ревматическую лихорадку (таблица1). Основными клиническими проявлениями данного заболевания являются: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
Дополнительными проявлениями РЛ являются : лихорадка, артралгии, абдоминальный синдром, серозиты.
При РЛ выделяют стадии недостаточности кровообращения : согласно классификации Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко:0, I, ІІА, ІІБ, ІІ I , а также функциональный класс по NYHA: 0, I, ІІ, ІІІ, IV. .
В практическом плане очень важны критерии Киселя–Джонса для диагностики РЛ в модификации АРР (2003) (таблица 2).
Примеры клинических диагнозов:
1.Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, НК I (ФК I).
2. Острая ревматическая лихорадка : хорея, НК0 (ФК 0).
3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II).
4 .Хроническая ревматическая болезнь сердца : комбинированный митрально-аортальный порок сердца .Резкий митральный стеноз . Аортальная недостаточность 2ст. НК IIБ (ФК II). Ревматоидный артрит ( РА) -хроническое системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов и развитием в них эрозивно-деструктивных изменений.
В связи с тем, что в России официально утверждена для статистического учёта международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра) , возникла необходимость переработки рабочей классификации РА , которая будет утверждена на IY съезде ревматологов России (Казань, май 2005год).( таблица3) .
Примеры диагноза:
1. Серопозитивный ревматоидный полиартрит с висцеральными проявлениями ( полинейропатия, ревматоидные узлы, фиброзирующий альвеолит), 2 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональная активность 2.
2. Cеронегативный ревматоидный полиартрит, 1 степень активности, рентгенологическая стадия II , функциональная активность 1.
3. Синдром Стилла взрослых , 3 степень активности, рентгенологическая стадия 1, функциональная активность 3.
Представ ленные классификации широко используются в практике ревматологов, однако , они не в полной мере доведены до сведения терапевтов, врачей общей практики, кардиологов и врачей других специальностей . В связи с этим, нам представляется целесообразным доведение их до широкой терапевтической общественности , что позволит унифицировать формулировку ревматических заболеваний.
Таблица1. Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003г.)
Клинические варианты |
Клинические проявления |
Исход |
Стадия НК |
Основные |
Дополнительные |
КСВ * |
NYHA** |
Острая ревматическая лихорадка
Повторня ревматическая лихорадка |
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Ревматические узелки |
Лихорадка
Артралгии
Абдоминальный синдром
Серозиты |
Выздоровление
Хроническая ревматическая болезнь сердца:
-без порока сердца***
-с пороком сердца**** |
0
I
II A
II Б
III |
)
I
II
III
IY |
Примечания:
*- по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.
**функциональный класс по NYHA.
*** -возможно наличие поствоспалительного краеного фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ;
**** при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекцио нный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
Таблица 2. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (в модификации АРР 2003.)
Большие критерии |
Малые критерии |
Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию |
Кардит
Полиартрит
Хорея Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки |
Клинические
Артралгия
Лихорадка
Лабораторные
Повышенные острофазовые реакции: СОЭ,
С-реактивный Белок
Инструментальные :
Удлинение интервала PR на ЭКГ
Признаки митральной и/или аортальной регургитации при Доплер-Эхо-КГ |
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител(АСЛ-О, АСК, анти-ДНК-аза В) |
Примечание: наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию группы А, свидетельствует о большой вероятности острой ревматической лихорадки (ОРЛ).
Таблица 3. Рабочая классификация ревматоидного артрита (2002 год)
Клинико-иммунологическая характери стика |
Степень активности * |
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру) |
Функциональная активность |
Серопозитивныи ревматоидный артрит
— Полиартрит
— Ревматоидный васкулит (дигитальный артериит, хронические яз вы кожи, синдром Рейно и др.)
— Ревматоидные узлы
— Полинейропатия (М 05.3)
— Ревматоидная болезнь легких (альвеолит, ревматоидное легкое
— Синдром Фелти
Серонегативный РА
— Полиартрит
— Синдром Стилла взрослых
— Полиартрит
— Синдром Стилла взрослых
|
0 - ремиссия
1 – низкая
2-средняя
3 - высокая |
I - осколосуставной ос теопороз
II - остеопороз + суже ние суставной щели (могут быть единич ные узуры)
III - То же + множественные узуры
IV - То же + костные ан килозы |
|
1 Выполнение жизнен но-важных манипуля ций осуществляется без труда;
2 Выполняется с трудом ; . 3.Выполняется с посто ронней помощью |
|
Показатель
|
* Степень активности |
0 |
1 |
2 |
3 |
Боль, ВАШ (см) |
0 |
доЗ |
4-6 |
>6 |
Утренняя скованность |
Нет |
30-60 мин |
до 12 часов |
в течение дня |
СОЭ (мм/ч) |
|
16-30 |
31-45 |
>45 |
С - реактивный белок [ед. опт. Плотн.) |
< ] |
<2 |
<3 |
>3 |
К оглавлению
Гиперлипидемии
Е.В.Шляхто, Я.В.Благосклонная, Е.И.Красильникова.
Кафедра факультетской терапии (зав. каф. – член-корр. РАМН проф. Шляхто Е.В. Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург)
Необходимость знания гиперлипидемий для клинициста обусловлена их ролью в атерогенезе, который является главной причиной ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, гангрены нижних конечностей, реноваскулярной гипертензии. Кроме того, гиперлипидемии, протекающие с очень высокой концентрацией триглицеридов в плазме, могут явиться причиной повторных атак панкреатита.
Многочисленные исследования гиперлипидемий свидетельствуют о том, что повышенный уровень в плазме крови холестерина (ХС) является основной причиной, приводящей к развитию атеросклероза и ИБС.
Ангиографическое исследование у людей и исследования в эксперименте показали, что под влиянием гиполипидемической терапии происходит регресс атероматозных бляшек и уменьшение образования новых атером. Установлено, что устранение гиперлипидемии при лечении гиполипидемическими препаратами, значительно уменьшает частоту ИБС, необходимость ангиопластики и атероэктомии. В большинстве проведенных исследований лечения препаратами статинов (ингибиторы синтеза ХС) и ниацином уменьшает частоту смертей от ИБС.
Типы липидов в плазме крови
Липиды плазмы.Основными липидами, циркулирующими к плазме крови, являются холестерин, фосфолипиды, триглицериды и свободные жирные кислоты (неэстерифицированные жирные кислоты) (НЭЖК).
Холестерин. Холестерин необходим для синтеза всех стероидных гормонов: гормоны коры надпочечников, половых желез, витамин Д3 в почках. Кроме того, ХС входит в состав всех клеток организма. Холестерин образуется из уксусной кислоты ( Acetyl - CoA ) в печени, но может синтезироваться непосредственно в органах: кора надпочечников, половые железы, почки, эндотелий артерий. Экзогенный ХС, входящий в пищу, всасывается в кишечнике и в составе хиломикрон поступает из кишечника в кровь. В дальнейшем хиломикроны превращаются под действием липопротеинлипазы в ремнантные частицы и через специальные рецепторы поступают в печень.
Триглицериды. Триглицериды являются эфирами жирных кислот, связанных с глицеролом. Триглицериды образуются в печени – «эндогенные» триглицериды и в тонком кишечнике из пищевых жиров – «экзогенные» триглицериды. Они используются как источник энергии, главным образом, мышечной тканью, в том числе миокардом.
Жирные кислоты. Жирные кислоты циркулируют в плазме крови в неэстерифицированном виде, поэтому они называются свободными или НЭЖК. Транспортным белком для них служит альбумин. Функция жирных кислот состоит в обеспечении энергией клеток организма, главным образом, мышечных.
Фосфолипиды. Фосфолипиды являются необходимой частью всех клеток тела. Синтез фосфолипидов происходит во всех тканях, но большей частью в печени. Кроме того, фосфолипиды образуются в тонком кишечнике из съеденной пищи и в составе хиломикрон поступают из кишечника в кровоток. Концентрация фосфолипидов в сыворотке крови составляет 2-3 ммоль/л.
В периферической крови ХС, триглицериды и фосфолипиды циркулируют в связанном с белками виде, так как они не растворимы в воде. Комплексы липидов и белков называют липопротеинами. Выделяют 6 основных типов липопротеинов в зависимости от типа входящего в их состав белка и соотношения в них разных липидов. Эти белки называются апопротеинами.
Типы липопротеинов
Хиломикроны. Хиломикроны образуются в тонком кишечнике. В их состав входят «экзогенные» триглицериды, которые синтезируются в тонкой кишке из жиров, поступающих с пищей. Функция хиломикронов состоит в переносе триглицеридов из кишечника в плазму крови и доставка их в мышечную и жировую ткань. На плазматической мембране капилляров этих тканей находится энзим – липопротеин-липаза (ЛПЛ), которая гидролизует триглицериды в хиломикронах до жирных кислот и глицерола. Жирные кислоты поступают в ткани, в частности, в мышечную ткуань, в том числе в миокард, и используются ими как источник энергии. В жировой ткани жирные кислоты и глицерол ресинтезируются в триглицериды, которые составляют нейтральный жир и хранятся в ней как запас энергии, который составляет 150000 ккал. Хиломикроны быстро исчезают из крови, отдав транспортируемые ими триглицериды периферическим тканям.
Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) образуются в печени. В их состав входят эндогенные триглицериды, которые синтезированы в печени. Функция ЛПОНП состоит в переносе эндогенных триглицеридов к периферическим тканям. Триглицериды ЛПОНП, как и триглицериды хиломикрон, гидролизуются липопротеинлипазой до жирных кислот и глицерола, которые затем поступают в мышцы и жировую ткань. После гидролиза триглицеридов остатки ЛПОНП, которые называются ремнантами или промежуточными липопротеинами (липопротеины промежуточной плотности – ЛППП) поступают в печень, где из них синтезируются липопротеины низкой плотности (ЛПНП).
Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) (бета-липопротеины). ЛПНП обрузуются в печени и, в основном, содержат ХС. Их функция состоит в переносе холестерина из печени в периферические ткани, в частности, в надпочечники, половые железы для синтеза в них стероидных гормонов, в эндотелий артерий и в клеточные мембраны. Во всех тканях имеются рецепторы к ЛПНП.
Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) (альфа-липопротеины). Функция ЛПВП состоит в транспорте ХС из периферических тканей и органов в печень, где происходит метаболизм ХС.
Липопротеин-? (ЛП-?). Функция ЛП-? полностью не установлена. По своему составу ЛП-? практически не отличается от ЛПНП, но в них больше белка, а их электрофоретическая подвижность подобна подвижности ЛПОНП. Изолированные ЛП-? обладают агрегационной способностью и могут ингибировать фибринолиз.
Транспортные белки, входящие в состав липопротеинов. Эти белки называются апопротеинами. Выделяют следующие апопротеины:
Апопротеин В-48. Он находится в хиломикронах и образуется в кишечнике. Апо В-48 является основным транспортным белком «экзогенных» триглицеридов и переносит их из кишечника в плазму крови, в мышечную и жировую ткани.
Апопротеин В-100. АпоВ-100 образуется в печени, входит в состав ЛПОНП и переносит эндогенные (синтезированные в печени) триглицериды в мышечную и жировую ткани. После удаления из них триглицеридов образуются остатки или ремнанты ЛПОНП, в состав которых остается АпоВ-100. Ремнанты ЛПОНП или промежуточные липопротеины, содержащие в основном ХС, поступают в печень и из них образуются ЛПНП с апоВ-100.
Апопротеин А- 1. АпоА-1 является основным компонентом ЛПВП, которые переносят ХС из периферических тканей в печень.
Таким образом, основные апопротеины: в хиломикронах – апоВ-48, в ЛПОНП, в ремнантах ЛПОНП или ЛППП и в ЛПНП – апоВ-100, в ЛПВП – апоА-1.
Кроме перечисленных апопротеинов имеется целый ряд других апопротеинов, которые связаны с липопротеинами и выполняют каждый определенные функции. К ним относятся:
Апопротеин С- II . АпоС- II является кофактором для липопротеин-липазы, которая гидролизует триглицериды в хиломикронах и ЛПОНП. АпоС- II находится на поверхности хиломикрон и ЛПОНП.
Апопротеин Е. АпоЕ связывает рецепторы печени с ремнантами ЛПОНП, которые поступают в печень и из них образуются ЛПНП. АпоЕ также находится на поверхности ЛПОНП.
Апопротеин В. АпоВ связывает рецепторы периферических тканей с ЛПНП, которые вносят в них ХС.
Апопротеин А. АпоА связывает периферические рецепторы с ЛПВП, которые транспортируют холестерин из тканей и доставляют в печень.
Апопротеин (а). По строению апо(а) близок к плазминогену. Когда апо(а) соединяется с апоВ-100 на поверхности ЛПНП, возникают новые частицы, которые получили название липопротеины (а). Липопротеин-а относится к высокоатерогенным липопротеинам, возможно за счет из быстрого окисления и поглощения макрофагами в эндотелии артерий. Кроме того, липопротеин (а) обладает агрегационной активностью и подавляет фибринолиз.
При оценке липидного спектра сыворотки крови выделяют желательный, пограничный и высокий уровни
Рекомендации третьего доклада экспертов Национальной обучающей программы по холестерину: выявление, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых ( ATP III ). Оценка концентрации липидов в сыворотке крови.
Липиды |
Желательный |
Погранично высокий |
Высокий |
|
ммоль/л |
мг/% |
ммоль/л |
мг/% |
ммоль/л |
мг/% |
Общий холестерин |
<5,18 |
<200 |
5,2-6,24 |
200-240 |
>6,24 |
>240 |
Холестерин ЛПНП |
<3,37 |
<130 |
3,37-4,12 |
130-160 |
>4,12 |
>160 |
Триглицериды |
<1,71 |
<150 |
1,71-2,27 |
150-200 |
>2,27 |
>200 |
Холестерин ЛПВП
Оценка уровня |
ммоль/л |
мг/% |
Низкий |
<1,04 |
<40 |
Высокий |
>1,55 |
>60 |
Типы гиперлипидемий. Выделяют первичные (семейные, наследственные) гиперлипидемии и вторичные гиперлипидемии.
Тип
|
Дефект
|
Основные |
Клиника
|
липопро-теины |
липиды |
Первичная гипертриглицеридемия |
Недостаток или отсутствие ЛПЛ(липопротеинлипазы). Недостаточный гидролиз триглицеридов. |
хиломик-роны |
триглице риды (ТГ) |
Эруптивные ксантомы, липидная дуга вокруг роговицы, липемия сетчатки. Боли в животе, атаки панкреатита, гепатоспленомегалия. Проявляется в детстве. Сыворотка слив-кообразная, не просветляется гепарином |
Эндогенные и смешанные гипертриглицеридемии |
Увеличение синтеза апо В-100 и ЛПОНП |
ЛПОНП* |
триглицериды, умеренно повышен холестерин |
Эруптивные ксантомы, липемия сетчатки, атаки панкреатита, боли в животе |
Семейная дислипопротеинемия |
Дефект в апоЕ |
ЛПОНП |
триглицериды, холестерин |
Болезнь проявляется после 20 лет, очень высокий риск инфаркта миокарда, поражение атеросклерозом периферических артерий. Может быть ожирение, инсулинрезистентность и нарушение толерантности к глюкозе. |
Семейная комбиниро-ванная гиперлипиде-мия |
Увеличение образования ЛПОНП в печени |
ЛПОНП, ремнан-ты ЛПОНП |
холестерин и триглицериды |
Очень высокий риск атеросклероза, в частности ИБС. Часто проявляется в детском возрасте инфарктом миокарда. Кожные ксантомы. |
Семейная гиперхолес-теринемия |
Дефект на уровне рецепторов ЛПНП в периферичес-ких тканях |
ЛПНП** |
ХС |
Фульминантный атеросклероз Инфаркт миокарда, часто в детском и юношеском возрасте Сухожильные ксантомы, туберозные ксантомы на ладонях. Липидная дуга вокруг роговицы |
Гиперлипо-протеинемия апо(а) |
Генетический дефект не описан |
ЛП(а)*** |
холестерин |
Может тормозить фибринолиз Может стимулировать прогрессирование атеросклероза |
Семейная гиперхило-микронемия |
ЛПЛ (недостаток действия) или недостаток апопротеина С-II |
хиломикроны
хиломикроны |
триглицериды или
триглицериды и холестерин |
Клиника подобна проявлениям первичной гипертриглицеридемии, но так как повышен ХС, имеет место склонность к атеросклерозу. |
* - ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности ** - ЛПНП - липопротеины низкой плотности *** - ЛП(а) - липопротеин (а)
Вторичные гиперлипидемии.
Сахарный диабет. Сахарный диабет тип 1. Абсолютная недостаточность инсулина и плохой контроль диабета сопровождается повышением концентрации ЛПОНП в плазме крови. Это является следствием снижения активности липопротеинлипазы, основным стимулятором которой служит инсулин. При абсолютном его недостатке не происходит достаточного гидролиза триглицеридов в ЛПОНП и последние накапливаются в крови. Адекватное лечение инсулином нормализует функцию липопротеинлипазы и концентрацию ЛПОНП в сыворотке крови.
Сахарный диабет (СД) тип 2 . Для СД тип 2 характерно наличие инсулинрезистентности и гиперинсулинемии. Этот тип диабета, как правило, развивается на фоне туловищного ожирения, артериальной гипертензии, гиперлипидемии (увеличен холестерин, могут быть увеличены триглицериды), часто ИБС. Для всех перечисленных заболеваний, как и для сахарного диабета тип 2 характерно наличие инсулинрезистентности и гиперинсулинемии. Эти заболевания обьединяют в синдром инсулинрезистентности. Гиперинсулинемия при СД тип 2 увеличивает синтез ЛПОНП в печени. Повышается концентрации ЛПОНП в плазме крови, увеличивается гидролиз триглицеридов в ЛПОНП и увеличивается количество ремнантов ЛПОНП. Последние поступают в печень, где из них в избытке синтезируются ЛПНП.
Лечение гиперлипидемии у больных СД тип 2. Очень важно нормализовать чувствительность к инсулину и устранить гиперинсулинемию. В этих случаях лучше начать лечение препаратами бигуанидов, в частности сиофором (метформином). Эти препараты повышают чувствительность тканей к инсулину, нормализуют концентрацию инсулина и уровни глюкозы и липидов в плазме крови. Одновременно проводится лечение диетой с ограничением жира и холестерина.
Если эффект лечения препаратами бигуанидов недостаточен или есть противопоказания для их использования, лечение проводят по показаниям либо препаратами статинов или фибратов или ниацином, и/или холестирамином, либо комбинацией этих препаратов.
Гипотиреоз.При гипотиреозе повышается концентрация ЛПНП и холестерина в плазме крови. Это обьясняется тем, что при гипотиреозе, хотя и уменьшается синтез холестерина, но еще более замедляется его метаболизм и выделение в виде желчных кислот и с желчью. В результате происходит накопление холестерина в ЛПНП . Лечение тироксином приводит к нормализации уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП.
Нефротический синдром. Гиперлипидемия при нефротическом синдроме подобна гиперлипидемии при гипотиреозе. Повышена концентрация ЛПНП в сыворотке из-за замедления их метаболизма. Повышение уровня ЛПНП в сыворотке увеличивает риск атеросклероза коронарных артерий. Наиболее эффективно лечение холестирамином и/или препаратами статинов.
Алкоголизм. Алкоголь значительно увеличивает концентрацию ЛПОНП и триглицеридов. Это связано с тем, что при алкоголизме часто имеет место жировая дистрофия печени (жировой гепатоз). В печени увеличивается количество жирных кислот и уменьшается их окисление, что является стимулом для синтеза триглицеридов. Нередко имеет место сочетание гипертриглицеридемии, гемолитической анемии и гипербилирубинемии - синдром Zieve. Лечение - прекращение употребления алкоголя.
Экзогенные эстрогены. При лечении эстрогенами концентрация ЛПОНП в плазме крови может увеличиться на 15-20%. Поэтому до лечения эстрогенами необходимо исследовать концентрацию ЛПОНП в плазме. Лечение эстрогенами в сочетании с прогестероном не оказывает столь выраженного влияния на концентрацию ЛПОНП по сравнению с лечением только эстрогенами.
Анорексия нервоза. Почти у половины больных анорексией нервоза повышена концентрация ЛПНП в сыворотке крови. Уровень холестерина в плазме может достигать10,4-15,5 ммоль/л (400-600 мг%). Этот факт обьясняют уменьшением экскрекции жирных кислот и холестерина в кале. Когда восстанавливается нормальное питание и масса тела, уровень липопротеинов в сыворотке крови нормализуется.
Метаболический сердечно-сосудистый синдром. Характерным для метаболического синдрома (синдрома инсулинрезистентности) является сочетание абдоминального (туловищного) ожирения с артериальной гипертензией, дислипидемией (повышение уровня холестерина ЛПОНП, триглицеридов и умеренно - холестерина ЛПНП, снижение ЛПВП), нарушением толерантности к глюкозе или сахарным диабетом тип 2. Объединяет все эти, так часто сочетающиеся заболевания, инсулинрезистентность и гиперинсулинемия.
Лечение гиперлипидемий. Профилактика и лечение гиперлипидемии должны проводится с учетом факторов риска ИБС (исключая холестерин ЛПНП). В настоящее время выделяют три категории факторов риска ИБС, а при наличии ИБС факторов риска развития острого течения ИБС.
I. Категория наивысшего риска (исключая ХС ЛПНП). К категории наивысшего риска относятся лица с ИБС и лица с патологией, которая рассматривается, по степени риска, как эквивалент ИБС.
К патологии эквивалентной ИБС по степени риска относятся:
а) Другие клинические формы атеросклероза - атеросклероз периферических артерий, аневризма аорты, ишемическая болезнь мозга.
б) Сахарный диабет.
в) Многочисленные факторы риска ИБС, наличие которых увеличивает риск развития ИБС более чем на 20 %.
К ним относятся:
1. Курение.
2. Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) - <40 мг/дл (<1,1 ммоль/л).
3. Артериальная гипертензия (АД >140/90 мм.рт.ст.).
4. Семейный анамнез. Ранее начало ИБС у близких кровных родственников. Первые проявления ИБС у мужчин в возрасте меньше 55 лет, а у женщин в возрасте менее 65 лет.
5. Возраст - мужчины, заболевшие ИБС в возрасте моложе 45 лет, женщины моложе 55 лет.
Сахарный диабет (СД) приравнивается к ИБС по степени риска, так как имеет высокий риск первичной заболеваемости ИБС, а при наличии ИБС способствуют более тяжелому ее течению, большой частотой инфаркта миокарда и высокой смертностью от него. При сахарном диабете значительно чаще встречаются мозговые инсульты; атеросклероз артерий нижних конечностей с развитием гангрены; атеросклероз аорты с развитием аневризмы. При СД в 2-3 раза чаше, чем у лиц без диабета встречаются такие факторы высокого риска ИБС, как артериальная гипертензия и гиперлипидемия. Поэтому СД по степени риска эквивалентен ИБС.
I I. Вторая категория риска ИБС. В нее входят лица с множественными факторами риска ИБС (2 и более). В этой категории лиц, как показано десятилетним наблюдением, риск развития ИБС превысил 10%.
III. Третья категория риска. Это лица с отсутствием или с одним фактором риска. В этой категории лиц риск развития ИБС, при десятилетнем наблюдении, был менее 10%. При лечении гиперлипидемии, в частности гиперхолестеринемии ЛПНП, целевой уровень снижения ХС ЛПНП зависит от категории риска и колеблется от 100 до 160 мг/дл.
Категории риска ИБС и целевой уровень холестерина ЛПНП в процессе лечения
Категории риска ИБС |
Целевой уровень ХС ЛПНП |
мг/дл |
ммоль/л |
ИБС и категории риска эквивалентные ИБС (категория I)* |
<100 |
<2,6 |
Множественные факторы риска ИБС (категория II) |
<120 |
<3,1 |
Отсутствие факторов риска, либо один фактор риска (категория III) |
<160 |
<4,1 |
* - согласно рекомендациям, представленным в « G », целевой уровень ХС-ЛПНП для лиц, страдающих преддиабетом или СД – 1,8 ммоль/л |
Современные рекомендации по категориям риска сердечно-сосудистых заболеваний и целевому уровню липопротеинов основываются на оценке прежде всего уровня ХС-ЛПНП. В норме ХС-ЛПНП являются источником холестерина для органов и тканей (клеточные мембраны, синтез гормонов в коре надпочечников и др.). При повышении уровня ХС-ЛПНП в крови они в избытке поступают в интиму артерий и являются одним из ведущих факторов атерогенеза.
Роль ХС-ЛПНП в атерогенезе:
Роль других факторов риска в оценке суммарного риска развития ИБС.
На риск развития ИБС влияют ряд других факторов, которые не являются ведущими независимыми факторами риска.
К ним относятся: факторы, связанные с образом жизни: ожирение, гиподинамия, атерогенная диета.
Вспомогательные факторы: протромботические и провоспалительные факторы, нарушение толерантности к глюкозе, наличие субклинических проявлений атеросклероза.
Факторы риска, связанные с образом жизни, являются непосредственными мишенями для терапевтического вмешательства, независимо от установки на целевой уровень ХС ЛПНП при гиполипидемической терапии.
Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) в пламе крови также является независимым фактором риска ИБС.
Группа экспертов Национальной обучающей программы по холестерину: ”Выявление, оценка и лечение гиперхолестеринемии у взрослых” определила, что сумма ЛПНП+ЛПОНП, названная “не ЛПВП-холестерин” (общий ХС - ХС ЛПВП) является второй мишенью гиполипидемической терапии. Сюда относятся и больные с высоким уровнем триглицеридов - более 200 мг/дл (2,3 ммоль/л). При этом целевой уровень не ЛПВП-холестерина у лиц с гипертриглицеридемией должен быть на 30 мг/дл выше, чем для ХС ЛПНП
Сравнительная характеристика целевых уровней ЛПНП и «не ЛПВП-холестерина» для трех категорий риска
Категория риска |
Целевой уровень ЛПНП |
Целевой уровень «не ЛПВП-холестерина» |
ИБС и состояния эквивалентные ИБС, СД тип 2 |
<100 мг/дл (2,6 ммоль/л) |
<130 мг/дл(3,36 ммоль/л) |
Множественные (два и более) факторы риска |
<130 мг/дл (3,36 ммоль/л) |
<160 мг/дл (4,14 ммоль/л) |
0-1 фактор риска |
<160 мг/дл (4,14 ммоль/л) |
<190 мг/дл (4,92 ммоль/л) |
Одним из важных условий лечения является обучение больного. Необходимо:
1. Обеспечить больного подробной инструкцией и дать понятную консультацию, чтобы больной понимал, как следует правильно выполнять рекомендации по лечению.
2. Больной должен помнить и выполнять режим проводимого лечения.
3. Использовать преемственность в лечении и установить постоянный контакт с больным.
4. Добиться поддержки семьи и друзей.
5. Увеличить число визитов к врачу лиц, у которых не удается добиться целевого эффекта лечения.
6. Проявлять максимум внимания и делать все для удобства больного.
7. Вовлечь больного в сам процесс наблюдения с помощью самоконтроля.
8. Упростить режим приема препарата.
Первичная профилактика ИБС, направленная на снижение концентрации ХС ЛПНП в плазме крови.
Изменение образа жизни. Это включает:
— Уменьшение потребления насыщенных жиров и холестерина.
— Повышение физической активности.
— Контроль веса - снижение массы тела.
Однако при наличии очень высокого уровня ХС ЛПНП или при наличии множественных факторов риска, сразу же рассматривается вопрос о использовании гиполипидемических препаратов. br>Последние клинические исследования по первичной профилактике показали, что гиполипидемические препараты уменьшают даже краткосрочный риск развития больших коронарных событий.
Принципы диеты.
Основные компоненты гиполипидемической диеты:
1. Качественный состав
Насыщенные жиры - менее 7 % общего количества калорий
Полиненасыщенные жиры до 10 % общего калоража
Мононенасыщенные жиры до 20 %.
Суммарное содержание жиров - 25-30 % общего калоража
Углеводы - 50-60% общего калоража
Из углеводов должны преобладать сложные углеводы, содержащиеся в злаках (особенно в цельных), фруктах, овощах.
Волокна - 20- 30 грамм в день
Белки - около 15% общего количества калорий
Холестерин менее 200 мг/сут.
2. Общее количество калорий (калораж) - при нормальной массе тела от 1600 до 2400-2500 ккал в зависимости от возраста и физической активности. При наличии ожирения, в зависимости от его степени, снижение калоража от 1700-1600 до 900 ккал/сут.
3. Физическая активность. При умеренной физической активности расход энергии составляет примерно 200 ккал/час.
4. Исключение алкоголя.
Вышеописанная диета и снижение массы тела у лиц с ожирением может привести к снижению уровня ХС ЛПНП и триглицеридов. При выраженной гиперлипидемии и незначительном повышении ХС ЛПОНП резкое ограничение жира может быть особенно эффективным.
При отсутствии нужного эффекта от лечения диетой к терапии добавляют гиполипидемические препараты
6 недель. Ступени медикаментозной терапии гиперлипидемии.
Лекарственная терапия гиперлипидемий.
Препараты, преимущественно снижающие уровни триглицеридов и ЛПОНП.
Препараты фибратов.
Механизм действия. Фибраты взаимодействуют с PPAR -рецептором ядер клеток, в результате уменьшается скорость синтеза жирных кислот, триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности с одновременным уменьшением их катаболизма за счет увеличения активности лизосомальных ферментов.
Фибраты используются в лечении семейной дисбеталипопротеинемии и в тяжелых случаях эндогенной гипертриглицеридемии. Они могут использоваться в сочетании с препаратами статинов. Фенофибрат ( Липантил) назначается в суточной дозе 200 мг 1 раз в день. Гемфиброзил назначается в дозе 600 мг 2 раза в день.
Побочные эффекты в основном со стороны желудочно-кишечного тракта и мышц (миопатия). Могут повышаться концентрации аминотрансфераз и щелочной фосфатазы в плазме крови. Фибраты увеличивают эффект антикоагулянтов. Одновременное лечение фибратами и статинами может увеличивать риск миопатии. Фибраты противопоказаны в периоды беременности и лактации, а также при тяжелых нарушениях функции печени и почек.
Противопоказания к назначению фибратов: тяжёлые нарушения функции почек, тяжёлые нарушения функции печени, желчнокаменная болезнь, гепатиты, цирроз печени.
Никотиновая кислота (ниацин)
Механизм действия . Никотиновая кислота является водорастворимым витамином, который снижает концентрации триглицеридов и ЛПОНП в плазме крови примерно на 40% от исходного, ЛПНП примерно на 15-20% и может повышать уровень ЛПВП в плазме на 10-25%. Никотиновая кислота тормозит секрецию ЛПОНП из печени в кровоток. Кроме того, никотиновая кислота активирует липопротеинлипазу. Это ведет к увеличению гидролиза триглицеридов ЛПОНП до жирных кислот и глицерола. Последние поступают в жировые клетки и из них вновь образуются триглицериды (нейтральный жир), а в мышцах жирные кислоты используются как источник энергии. Остатки (ремнанты) ЛПОНП поступают в печень, где они метаболизируются. В результате происходит снижение триглицеридов и ЛПОНП в плазме крови. Никотиновая кислота также уменьшает синтез холестерина в печени и снижает концентрации холестерина и ЛПНП в плазме крови. Никотиновая кислота (ниацин) стимулирует синтез плазминогена и, возможно, может предупреждать образование тромбов. Кроме того, никотиновая кислота повышает уровень холестерина ЛПВП, что связано с уменьшением скорости разрушения ЛПВП, а также снижает содержание в плазме крови липопротеина (а) – одной из наиболее атерогенных фракций липопротеинов низкой плотности. Суточная доза никотиновой кислоты составляет от 1,5 до 3,0 гр. Никотиновая кислота может вызывать приливы, поэтому лечение начинают с малых доз - по 100 мг 3 раза в день, постепенно увеличивая дозировку до оптимальной (1,5-3,0 гр/сут.). Так как приливы индуцируются простагландинами для их устранения рекомендуется за 20-30 минут до приема ниацина принять 0,3 гр аспирина. Ниацин принимается во время еды.
Производные никатиновой кислоты: эндурацин и аципимокс переносятся лучше.
Если наряду с гипертриглицеридемией имеет место гиперхолестеринемия лечение никотиновой кислотой проводится вместе с препаратами статинов или холестирамином.
Побочные эффекты никотиновой кислоты . Редко отмечается тошнота, анорексия. В случае повышения уровня аминотрансферазы в плазме крови лечение следует прекратить сразу же. У отдельных больных может повышаться концентрация мочевой кислоты в плазме, как при подагре, так и бессимптомно. В этих случаях к ниацину присоединяют аллопурин. Ниацин может вызывать раздражение слизистой желудка, что купируется приемом Н2-блокаторов и антацидов. Очень редко встречается аритмогенный эффект ниацина и дегенеративные изменения сетчатки глаз, что требует немедленной отмены препарата. В процессе лечения необходим контроль за уровнем глюкозы в крови (может повышаться), функцией печени и концентрацией мочевой кислоты в плазме крови.
Противопоказания к использованию препаратов никотиновой кислоты: острые и хронические заболевания печени, язвенная болезнь, гиперурикемия, подагра.
Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты: омакор
Механизм действия : подавляют синтез в гепатоцитах ЛПОНП.
Омакор назначается в дозе 1 капсула в день ( 1 г омега-3-полиненасыщенных жирных кислот), при необходимости дозу можно увеличить до 2 капсул в день. Омакор назначается при гиперлипидемиях тип IIb , III , IV . Основным показанием к использованию омакора является вторичная профилактика инфаркта миокарда.
Препараты, преимущественно снижающие уровни холестерина и ЛПНП.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы
Механизм действия. К ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы относятся препараты статинов. Эти препараты ингибируют энзим бета-гидрокси-бета-метилглутарол-коэнзим А редуктазу (ГМГ-КоА редуктаза). ГМГ-КоА-редуктаза необходима на ранних этапах синтеза холестерина из уксусной кислоты. Торможение синтеза холестерина вызывает увеличение количества рецепторов ЛПНП в печени и, как следствие, увеличиваетсяя их поступление в печень. В результате уменьшается концентрация холестерина и ЛПНП в плазме крови.
Препараты статинов и режим дозирования:
ловастатин ( Мевакор) - 10-40 мг/сут.
флувостатин ( Лескол ) - 20-40 мг/сут.;
правостатин ( Липостат ) - 10-40 мг/сут.;
симвастатин ( Зокор )- 10-40 мг/сут.;
аторвастатин ( Липримар ) -10-80 мг/сут.;
розувастатин ( Крестор ) - 10-40 мг/сут.
Препарат и доза подбираются индивидуально. Лечение проводится либо непрерывно, либо курсами до стойкого положительного результата с перерывами до того момента, когда уровни холестерина и ЛПНП в плазме крови снова повышаются. Доказана высокая эффективность статинов при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС в группах высокого риска, при этом снижается не только сердечно-сосудистая, но и общая смертность . В настоящее время, препараты статинов используются в комплексном лечении острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда
Выполненные в последние годы исследования свидетельствуют о более широком спектре действия статинов. Установлена их способность улучшать структуру липопротеинов плазмы крови, функцию эндотелия, стабилизировать атеросклеротическую бляшку, проявлять антитромботическое и противовоспалительное действие . Показано, что статины способствуют снижению наиболее атерогенных, мелких плотных частиц ЛПНП при одновременном умеренном увеличении содержания ЛПВП. На фоне терапии симвастатином и аторвастатином происходит уменьшение содержания триглицеридов и ремнантов ТГ-богатых липопротеинов . Препараты этой группы усиливают синтез фосфолипидов в печени и обмен их между разными классами липопротеинов, ингибируют перекисное окисление липидов, улучшают функцию эндотелия. У больных сахарным диабетом ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы воздействуют на реологические свойства крови, улучшают тканевую перфузию, то есть оказывают положительное действие на микроциркуляторное русло, предупреждая развитие и прогрессирование диабетической капилляропатии. Установлено, что лечение статинами повышает чувствительность тканей к инсулину, что чрезвычайно важно при лечении больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом.
Побочные эффекты . Обычно лечение хорошо переносится. Могут быть преходящие тошнота, головная боль, бессонница, утомляемость. Может развиться миопатия, которая быстро проходит при отмене препарата. .
Противопоказания к назначению статинов: заболевания печени, почек, беременность, детский возраст.
Холестирамин и холестипол (секвестранты желчных кислот)
Механизм действия . Связывают желчные кислоты в кишечнике и увеличивают их экскрецию с калом. Лечение этими препаратами приводит к снижению концентрации ЛПНП и холестерина. В ответ могут увеличиваться уровни ЛПОНП и триглицеридов. В этих случаях к холестирамину или холестиполу присоединяют ниацин.
В дозе 20 гр/день холестирамин или холестипол эффективно снижают уровни холестерина и ЛПНП в плазме крови. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 30 гр холестипола или 32 гр холестирамина в сутки.
Побочные эффекты . Избыточное газообразование, запоры. При лечении большими дозами (32 гр) холестирамин может связывать тироксин, сердечные гликозиды, варфарин, бета-адреноблокаторы и уменьшать их всасывание. Абсорбция этих лекарств нормализуется, если их прием будет осуществляться за 1-1,5 часа до приема холестирамина или холестипола.
Противопоказания к назначению секвестрантов желчных кислот: стеаторея, повышенная чувствительность к препарату, синдром малабсорбции.
Эзетимиб
Механизм действия : блокада всасывания холестерина в кишечнике. Эзетимиб (эзетрол) назначается в дозе 10 мг 1 раз в день.
Побочные эффекты : послабление стула.
Противопоказания : беременность, период лактации.
Сочетанное использование гиполипидемических препаратов с разными механизмами действия проводится в тех случаях, когда только диета или один из лекарственных препаратов недостаточно эффективны (табл. 5).
В случаях отсутствия достижения целевого уровня липопротеинов при использовании одного гиполипидемического препарата рекомендуется переход к комбинированной терапии (схема 2).
Основные препараты, применяемые в лечении гиперлипидемии. Таблица 5
Группы, препараты, Суточная доза (гр), |
Тип гиперлипидемии |
Побочные эффекты |
Противопоказания |
Результаты клинических 10-летних ротиидений |
Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы):
ловастатин – 0.02-0.04
симвастатин – 0.02-0.04
правастатин – 0.02-0.04
флувастатин – 0.02-0.04
аторвастатин – 0.01-0.08
розувастатин – 0,01-0.04 |
Снижают уровни общего холестерина (ОХС) и ХС-ЛПНП. Умеренно снижают триглицериды |
Миопатия, повышение печеночных трансаминаз
|
Абсолютные – острые и хронические заболевания печени.
Относительные – при лечении циклоспорином, антибиотиками группы макролидов, ротиивогрибковыми препаратами, ингибиторами цитохрома Р-450 |
Уменьшается частота больших коронарных событий, уменьшается смертность от ИБС, частота инфарктов и общая смертность |
Секвестранты желчных кислот
холестирамин(квестран)- 9.0-16.0
колестипол (колестид) – 5.0-20.0 |
Снижают общий холестерин и холестерин ЛПНП |
Желудочно-кишеч-ная дисфункция. Запоры. Торможение всасывания других лекарств |
При уровне триглицеридов в плазме крови более 200 мг/дл |
Уменьшение частоты больших коронарных событий и уменьшение смертности от ИБС |
Фибраты (производные фиброевой кислоты):
Гемфиброзил (гевилон) – 0,6
Безафибрат (безолип) – 0,2
Ципрофибрат (липонор) – 0,1
Фенофибрат ( Липпнтил)– 0,2 |
Снижают уровни триглицеридов, умеренно ХС ЛПНП |
Диспепсия, тошнота |
Абсолютные – тяжелые заболевания печени и почек |
Уменьшение частоты больших коронарных событий |
Никотиновая кислота и ее производные:
Никотиновая кислота – 1,0-6,0
Эндурацин – 0,5
Аципимокс (ольбенам) – 0,25-0,75
Ниацин – 1,0-2,0 |
Снижает уровни триглицеридов, очень умеренно-ХСЛПНП |
Изжога, гипергликемия, гиперурикемия или подагра. Может оказывать гепатотоксическое действие |
Абсолютные – хронические болезни печени, тяжелое течение подагры. Относительные - сахарный диабет, гиперурикемия, язвенная болезнь |
Снижение частоты больших коронарных событий и, возможно, общей смертности |
Эзетимиб (Эзетрол) – 0,01 |
Снижают уровень ХС-ЛПНП и повышают ХС-ЛПВП |
Кишечная диспепсия |
Тяжелые заболевания кишечника |
Исследования проводятся |
Последовательность назначения гиполипидемических препаратов. Схема 2 
Лечение первичных гиперлипопротеинемий.
Семейная гиперхиломикронемия. В лечении используются: при типе I – диета, в случае типа V – ниацин или фибраты. При неэффективности – их комбинация.
Семейная гипертриглицеридемия. Лечение включает диету и ниацин диету и комбинацию препаратов, снижающих ЛПОНП (ниацин или фибраты) и препаратов, снижающих ЛПНП (холестирамин или статины).
Семейная дисбета-липопротеинемия. Лечение: диета, ниацин или фибраты. При неэффективности – сочетание фибратов с ниацином или или фибраты. При неэффективности – их комбинация.
Семейная комбинированная гиперлипопротеинемия. Лечение включает ниацина со статинами.
Семейная гиперхолестеринемия. Диета (ограничение холестерина) и холестирамин или статины. При недостаточном эффекте – сочетание холестирамина со статинами и ниацином.
Липо-(?)-гиперлипопротеинемия. Лечение ниацином (табл. 6).
Лекарственная терапия в зависимости от типа гиперлипидемии. Таблица 6
Тип гиперлипидемии |
Уровни липидов в плазме крови, ммоль/л |
Препарат |
триглицериды |
холестерин |
Семейная гиперхиломикронемия |
Повышен |
Норма |
Тип I – диета, тип V - ниацин, фибраты |
Семейная гипертриглицеридемия |
То же |
То же |
Диета, ниацин, фибраты |
Семейная комбинированная гиперлипопротеинемия |
- «» - |
Повышен |
Ниацин или фибраты; холестирамин и/или статины |
Семейная дисбета-липопротеинемия |
- «» - |
То же |
Ниацин или фибраты; при необходимости – статины |
Семейная гиперхолестеринемия |
Норма |
- «» - |
Препараты статинов |
Липо(?)-гиперлипопротеинемия |
Повышен уровень ЛП-? |
Ниацин |
К оглавлению
Тактика лечения артериальной гипертензии, различных типов стенокардии и сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом тип 2 Е.В.Шляхто , Я.В.Благосклонная , Е.И.Красильникова. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
Сахарный диабет (СД) тип 2 является крайне высоким фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Поражение сердца и сосудов - одна из основных мишеней, по которым «бьет» сахарный диабет тип 2. У больных СД тип 2 ССЗ встречаются у мужчин в 2-3 раза, а у женщин – в 3-5 раз чаще, чем у лиц без диабета и характеризуются более тяжелым течением и высокой смертностью.
Существенное значение, как фактор риска ССЗ, имеет постпищевая гипергликемия (выявляется тестом на толерантность к глюкозе) при нормальном уровне глюкозы в плазме крови натощак. Она имеет большое информационное значение о риске ССЗ, чем уровень глюкозы в плазме крови натощак. Показано, что устранение постпищевой гипергликемии лечением акарбозой (блокатор ?-глюкозидаз в кишечнике) значительно уменьшило риск ССЗ у данной категории лиц.
СД тип 2, в большинстве случаев, длительно, в течение лет, протекает асимптоматично и к моменту диагноза больные уже имеют ССЗ. Поэтому крайне важно как можно раньше диагностировать СД тип 2.
Показания для раннего выявления асимптоматически протекающего СД тип 2 являются:
— возраст > 45 лет;
— избыточная масса тела – ИМТ ?25 кг/м 2;
— семейная история СД тип 2;
— диабет беременности в анамнезе или рождение младенца весом > 4-4,5 кг;
— бывшее нарушение толерантности к глюкозе;
— низкая физическая активность;
— артериальная гипертензия;
— дислипидемия (ЛВП ? 35 мг/дл или триглицериды ? 250 мг/дл);
— синдром поликистозных яичников.
Причинами тяжелого поражения сердца при СД тип 2 являются:
— Нарушение метаболических процессов в миокарде – следствие инсулинорезистентности, гипергликемии и избытка жирных кислот.
— Атеросклероз коронарных артерий: ишемия миокарда, приводящая к острым сердечным катастрофам, и хроническая ишемия, нарушающая
метаболизм в миокарде и приводящая к гибели миокарда.
— Дислипидемия – повышение уровня ХСЛНП (холестерин липопротеинов низкой плотности) и триглицеридов и снижение уровня ХСЛВП
(холестерин липопротеинов высокой плотности) – одно из ключевых звеньев развития и прогрессирования атеросклероза,
в частности, коронарных артерий.
— Артериальная гипертензия, которая имеет место почти у 90 % больных СД тип 2.
— Специфическое для диабета поражение капилляров (микроангиопатия) в миокарде, способствующее ишемии миокарда.
— Автономная нейропатия – поражение нервов, которые иннервируют миокард.<>Диабетическая нефропатия - утяжеляет
все вышеперечисленные факторы, повреждающие сердце.
Для нормального метаболизма в миокарде и его работы требуются: инсулин, глюкоза, жирные кислоты, достаточное снабжение сердца кислородом и питательные вещества.
Инсулин регулирует липолиз, концентрацию жирных кислот и глюкозы в плазме крови. Под его влиянием активируются глюкозо-транспортные белки и образование гликогена. Инсулин тормозит липолиз (распад жира) и регулирует нужное поступление глюкозы и жирных кислот в миокард.
В обычных условиях в здоровое сердце поступает 60 % жирных кислот, 15-20 % глюкозы, 10-15 % лактата. Кетоновые тела практически в миокард не поступают из-за низкого содержания их в плазме крови.
Для поступления глюкозы в миокард необходим инсулин. Под влиянием инсулина стимулируются глюкозотранспортные белки - ГТБ-4 и ГТБ-2, которые расположены в клеточной мембране. Они переносят глюкозу в мышцы, в том числе миокард, жировую ткань и печень. В клетке из глюкозы образуется глюкозо-6-фосфат, затем путем гликолиза образуется пируват (пировиноградная кислота). Далее энзим пируватдегидрогеназа (ПДГ) превращает пируват в ацетилСоА, который поступает в митохондрии и окисляет в цикле трикарбоновых кислот в СО 2 и воду (для этого процесса необходим кислород).
В процессе окисления глюкозы в митохондриях образуется аденозинтрифосфат (АТФ). Из АТФ образуется АДФ (аденозиндифосфат) с освобождением неорганического фосфора – P . Этот процесс ответственен за систолу желудочков. АДФ стимулирует поступление кальция в саркоплазматический ретикулум, что ведет к релаксации миокарда – диастоле. АТФ с высокой скоростью ресинтезируется и весь процесс систола-диастола начинается вновь.
Жирные кислоты – основной источник энергии для миокарда. Они поступают в миокард из жировой ткани и транспортируются в митохондрии в виде жирной кислоты-ацетил-СоА-корнитина и окисляются в них бета-оксидативным путем, тогда как глюкоза окисляется в цикле трикарбоновых кислот. Далее процесс образования энергии и сокращения миокарда подобен пути, который описан выше для глюкозы.
Нарушение метаболизма миокарда при СД тип 2
У больных СД тип 2 при плохом контроле диабета, несмотря на гипергликемию, глюкоза практически в миокард не поступает.
Впервые этот факт был установлен в 1912 г. Старлингом и соавторами, которые показали, что у диабетических собак несмотря на высокий уровень гликемии в плазме крови глюкоза в сердце не поступает. Это было подтверждено многочисленными исследованиями, в том числе высокочувствительным методом позитронно-эмиссионной томографии.
Это обьясняется тем, что у больных СД тип 2 снижается действие инсулина, несмотря на наличие гиперинсулинемии, не активируются глюкозотранспортные белки и глюкоза в миокард не поступает.
В этих условиях источниками энергии для сердца становятся жирные кислоты. Несмотря на гиперинсулинемию из-за инсулинорезистентности недостаточно тормозится липолиз. В результате жирные кислоты в плазме повышаются и они в избытке поступают в миокард и в печень. Из жирных кислот увеличивается в печени образование кетоновых тел, которые в избытке поступают в миокард. Чем выше концентрация жирных кислот в плазме, тем меньше поступает глюкозы в сердце вплоть до полного прекращения. Избыток жирных кислот тормозит не только поступление глюкозы в миокард но и ее утилизацию. Это было установлено в 1963 г. Рендлом и соавт. в и получило название « The glucose fatty acid cycle ». Большое количество жирных кислот в сердце нарушает окисление пирувата в митохондриях, а также уменьшает образование АДФ из АТФ, что нарушает функцию миокарда и ведет к развитию диастолической дисфункции. Избыток жирных кислот приводит к аккумуляции коллагена в миокарде и развитию кардиосклероза, ухудшению диастолической функции левого желудочка, замедлению атриовентрикулярной проводимости, снижению фибрилляционного порога и в конечном итоге к развитию конгестивной сердечной недостаточности.
Роль атеросклероза коронарных артерий . У больных СД тип 2 атеросклероз коронарных артерий протекает более тяжело, чем у лиц без диабета. Более чем в два раза чаще у лиц с СД тип 2 развивается инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, стенокардия высоких функциональных классов, фатальные нарушения ритма сердца – внезапная смерть. Может встречаться так называемая «тихая ишемия», которая не проявляется болевым синдромом, но оказывает повреждающее действие на миокард. Следовательно, ишемия миокарда, следствие атеросклероза коронарных артерий – один из важных факторов развития кардиомиопатии со всеми ее проявлениями. Атеросклероз коронарных артерий является одним из следствий гиперинсулинемии, так как под ее влиянием увеличивается образование в печени ХС ЛНП из ремнантных ЛПОНП, увеличивается их поступление в сосудистую стенку, активируются макрофаги и факторы роста, приводя к гиперплазии гладкомышечных клеток в эндотелии и развитию атеросклеротической бляшке.
В норме ЛНП несут ХС в органы и ткани, для которых он является жизненно необходимым. Из него синтезируются стероидные гормоны (в коре надпочечников, в половых железах). Он входит в состав клеточных мембран, цитоплазму клеток. Поэтому в норме при нормальном уровне ХСЛНП они выполняют анаболическую функцию, доставляя в клетки нужное им количество ХС. ЛВП выносят ХС, который оказался лишним. ЛВП доставляют ХС в печень, из которого образуются желчные кислоты.
Роль гиперинсулинемии в развитии атеросклероза. При наличии инсулинорезистентности и гиперинсулинемии происходит увеличение образования ХСЛНП и он поступает в избытке в интиму артерий. Избыток ХСЛНП захватывается макрофагами, в них происходит гидролиз ХСЛНП с освобождением свободного ХС и образуются так называемые «пенистые клетки». Последние стимулируют факторы роста, вызывающие гиперплазию гладких мышц артерий и трансформирование их в пенистые клетки. Образуются атеросклеротические бляшки. В них может откладываться кальций. Бляшки выделяют протеолитические энзимы, что может привести к некрозу бляшки, привлечению тромбоцитов (последние также синтезируют тромбоцитарный фактор роста) и образованию тромбоза коронарных артерий. Гиперинсулинемия способствует развитию артериальной гипертензии (рис. 1).
Артериальная гипертензия . Встречается у 85-90 % больных СД тип 2. Артериальная гипертензия ведет к развитию гипертрофии левого желудочка и на фоне метаболических нарушений в миокарде быстрее и более выражено развивается диастолическая дисфункция левого желудочка. Артериальная гипертензия неблагоприятно влияет и на течение ИБС у больных СД тип 2 быстрее развивается и более выраженная систолическая дисфункция левого желудочка. Нарушение функции миокарда (диастолическая и систолическая дисфункции) ведет к развитию сердечной недостаточности, которая протекает у больных СД тип 2 более тяжело (рис. 1 и 2)
Микроангиопатия – специфическое для диабета поражение капилляров и автономной нервной системы, в том числе миокарда, способствует ишемии миокарда, развитию кардиопатии и сердечной недостаточности.
Рис. 1. Роль гиперинсулинемии в генезе атеросклероза
ХС ЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности, ХСЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности
Рис. 2. Роль артериальной гипертензии в развитии сердечной недостаточности у больных СД тип 2.
Метаболический синдром. Метаболический синдром включает: инсулинорезистентность, центральное ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет тип 2.
Критерии метаболического синдрома (МС). Согласно рекомендациям Интернациональной диабетологической Федерации: Диагноз МС ставится при наличии центрального ожирения и как минимум двух из четырех нарушений:
— Центральное (туловищное) ожирение:
окружность талии у мужчин ? 94 см;
окружность талии у женщин ? 80 см.
— Уровень триглицеридов в плазме крови ? 150 мг/дл (? 1,7 ммоль/л);
уровень ХС ЛВП (липопротеины высокой плотности) ? 40 мг/дл (? 1,03 ммоль/л).
— Артериальное давление ? 130/85 мм рт.ст.
— Уровень глюкозы в плазме натощак ? 5,6 ммоль/л (100 мг/дл)
— Предварительно диагностированный СД тип 2.
Для того, чтобы устранить вышеперечисленные факторы, ведущие к развитию диабетического сердца, необходимо нормализовать: уровень глюкозы в плазме крови, устранить дислипидемию, нормализовать АД и индекс массы тела.
Индекс массы тела : Вес (кг)/Рост(м) 2
От 20 до 25 кг/м 2 – нормальная масса тела
От 25 до 30 кг/м 2- избыточный вес
От 30 до 35 кг/м 2 – ожирение 1 степени
От 35 до 40 кг/м 2 – ожирение 2 степени
От 40 кг/м 2 и болеем – ожирение 3 степени.
Тип ожирения определяется по окружности талии: центральное (туловищное, андроидное) ожирение: окружность талии у женщин - более 80- 88 см, у мужчин – более 94- 102 см.
Лечение. Все нижеприведенные данные о лечении ССЗ приводятся согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета [ Guidelines on diabetes , pre - diabetes and cardiovascular diseases // Eur . Heart J ., 2007].
Эффективное лечение ССЗ . в частности артериальной гипертензии, различных типов стенокардии и сердечной недостаточности у больных СД тип 2 может быть только в условиях нормального глюкометаболического контроля у данной группы группы больных. Поэтому ниже приводятся критерии компенсации СД и основные положения лечения СД тип 2 (табл. 1 и 2).
Таблица 1. Критерии глюкометаболической классификации СД – ВОЗ (1999-2006) и АДА (1997-2003)
Глюкометаболические критерии |
Источник |
Классификационный критерий, ммоль/л, мг/дл |
Нормальная глюкорегуляция |
ВОЗ |
Глюкоза плазмы натощак < 6,1 (110)+ 2 ч после нагрузки глюкозой - <7,8 (140) |
АДА 2003 |
Глюкоза плазмы натощак < 5,6 (100) |
Нарушение глюкозы натощак |
ВОЗ |
Глюкоза натощак ? 6,1 (110) и ? 7,0(126) + 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 (140) |
АДА 2003 |
Глюкоза натощак ? 5,6 (110) и ? 7,0(126) |
Нарушение толерантности к глюкозе |
ВОЗ |
Глюкоза плазмы натощак ?7,0((?126)+ 2 ч после нагрузки глюкозой ?7,8 (?110) и <11,1(<200)- |
Сахарный диабет |
ВОЗ |
Глюкоза плазмы натощак ? 7,0 (126)+ 2 ч нагрузка глюкозой - ? 11,1 (200) |
АДА |
Глюкоза плазмы натощак ? 7,0 (126) |
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
АДА – Американская диабетическая ассоциация |
Таблица 2. Критерии компенсации сахарного диабета у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [ВОЗ, 2006; АДА, 2003]
Гликемический контроль |
Глюкоза в плазме ммоль/л, мг/дл
Натощак
Постпищевая гликемия
СД тип 1
СД тип 2 |
? 6,0 (108)
7,5-9,0 (135-160)
< 7,5 (135) |
Артериальное давление |
Систолическое/диастолическое
В случае протеинурии > 1 г/24 ч |
130/80 мм рт.ст.
125/75 мм рт.ст. |
Липидный профиль |
Общий холестерин
ХСЛНП
ХСЛВП : мужчины
женщины
Триглицериды
Общий ХС/ХСЛВП |
<4,5 (175)
? 1,8 (70)
>1,0 (40)
>1 , 2 (46)
<1,7 (150)
<3,0 |
Стиль жизни |
Не курить
Регулярная физическая активность, мин/день
Контроль веса, ИМТ кг/м 2
В случае ожирения, снижение (кг)
Окружность талии: мужчины
женщины |
> 30-45
<25
10
< 94 см
< 80 см |
Основные принципы лечения СД тип 2:
Диета – исключение из пищи моносахаридов, ограничение дисахаридов. В диету входит 55-60 % углеводов, 15-20 % белков, 20-30 % жиров, из которых 20 % - растительные жиры и 10 % животные жиры. Ограничение ХС в пище – не более 300 мг в день ( табл. 3 ).
Калораж – в зависимости от массы тела. При избыточной массе тела – не более 1500-1300 ккал.
Лекарственная терапия – при отсутствии эффекта от лечения диетой:
— При наличии постпищевой гипергликемии показаны ингибиторы ?-глюкозидаз в кишечнике. К ним относится аакрбоза (глюкобай) короткого действия, препараты сульфонилмочевины или короткого действия инсулин (по показаниям);
— При повышенном уровне глюкозы натощак и в течение дня – бигуаниды, глитазоны, длительно действующие препараты сульфонилмочевины или длительно действующие препараты инсулина. Интенсивная инсулинотерапия, особенно во время операции, в периоде острого инфаркта миокарда, при острых и тяжелых хронических заболеваниях. Установлено, что интенсивная инсулинотерапия уменьшает смертность больных СД.
Таблица 3. Состав и соотношение инградиентов рационального питания
Пищевые вещества |
Важность использования |
Процент калоража для ежедневного использования |
Белки |
Для роста, для мышц и костей |
10-20 % от общего количества калорий |
Углеводы |
Главный источник энергии |
50-60 % от общего количества калорий |
Жиры |
Источник энергии, необходимы для роста |
25-30 % от общего количества калорий |
Витамины и минералы |
Для роста, кроветворения, кожи, хорошего зрения, сохранения зубов и костей |
Если хорошо сбалансированная диета, то витамины и минералы отдельно не добавляют |
Вода |
Главная для жизни |
В сутки выпивать 6-8 стаканов |
Фибры |
Поддерживают нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта |
20-35 г/день. |
Лечение артериальной гипертензии. Лечение артериальной гипертензии (АГ) у больных сахарным диабетом (СД) должно быть крайне энергичным с целью предотвращения развития кардиопатии и/или прогрессирования атеросклероза и его клинических проявлений, нефропатии, ретинопатии и поражения периферической и автономной нервной системы.
Таблица 4. Диагностические критерии нормального артериального давления, гипертензии и ее стадии
Категории |
Артериальное давление |
Систолическое |
Диастолическое |
Оптимальное АД |
< 120 |
<80 |
Нормальное АД |
<130 |
<85 |
Нормальное высокое |
130-139 |
85-90 |
Артериальная гипертензия |
Стадия 1 |
140-159 |
90-99 |
Стадия 2 |
160-179 |
100-109 |
Стадия 3 |
? 180 |
? 110 |
Стадия 4 |
? 210 |
? 120 |
Согласно данным объединенного национального Комитета США по оценке лечения артериальной гипертензии у больных диабетом, АД не должно превышать ?130 систолическое, ?85 диастолическое (табл. 4). Начинать лечение при АД ? 130/85 мм рт. ст. Для успешного лечения артериальной гипертензии (АГ) у больных СД необходимо соблюдать два условия: нелекарственная и лекарственная терапия.
I . Нелекарственная терапия
— Хороший контроль диабета. Гликированный гемоглобин ? 7,5 %. Уровень глюкозы в капиллярной крови натощак ?5,5 ммоль/л, после приема пищи ? 7,8 ммоль/л. Уровень глюкозы из венозной крови натощак ?6,0 ммоль/л, после еды ? 8,0 ммоль/л.
— Снижение массы тела при ожирении.
— Нормализация уровня липидов в плазме (сыворотке) крови.
— Достаточное употребление калия, магния и кальция с пищей.
— Ограничение употребления соли от 6 до 2,0 г/сут.
— Не курить.
— Физическая активность. Ходьба в течение 30 мин в день или другая адекватная физическая нагрузка. Установлено, что физическая активность уменьшает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 40 % по сравнению с больными СД, не выполняющими физические нагрузки.
— Резко ограничить употребление животных жиров и продуктов, богатых холестерином.
— Ограничить употребление алкоголя до 20 мл этанола или 300 мл вина или 500 мл пива в сутки.
— Избегать стрессовых ситуаций.
II . Лекарственная терапия.
Лекарственную терапию АГ следует начинать при АД ? 130/80 мм рт. ст.
Препаратами первого выбора при лечении АГ у больных СД являются ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента (ИАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II . При недостаточном эффекте, вторыми препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов, которые, обычно, сочетаются с ИАПФ .
При недостаточной эффективности лечения ИАПФ и блокаторами кальциевых каналов следует использовать препараты центрального действия (клонидин, моксонидин), диуретики (лучше калийсберегающие), ?-адреноборкаторы и ?-адреноблокаторы (см. ниже).
Характеристика гипотензивных препаратов. Эффекты, показания, противопоказания
Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента.
Примеры препаратов (основные):
— Captopril , 12,5-15,0 мг*
— Enalapril , 2,5-2,0 мг
— Monopril , 2,5-2,0 мг
— Perindopril , 4 ,0 -8 ,0 мг
— Lisinopril , 5,0 - 2 0 ,0 мг
— Fosinopril , 1 0-40 мг
— Trandolapril , 0,5-4 мг
— Ramipril , 1,25-5 мг
Эффекты ИАПФ: уменьшают секрецию альдостерона; увеличивают образование брадикинина, обладающего вазодилятационным эффектом; предупреждают или способствуют регрессии гипертрофии миокарда; увеличивают систолическую и диастолическую функцию миокарда; предотвращают дисфункцию эндотелия; обладают протективным эффектом на функцию почек. Увеличивают почечный кровоток, снижают внутрикапиллярное давление в клубочках почек, препятствуют или уменьшают протеинурию.
* - здесь и далее указываются суточные дозы лекарственных препаратов.
Побочные эффекты: кашель; сыпь; потеря вкуса; гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л), особенно в сочетании с калийсодержащими диуретиками; сердцебиение; ангиотек.
Противопоказания: двусторонний стеноз почечных артерий; стеноз устья аорты; беременность.
ИАПФ используются в лечении ИБС и хронической сердечной недостаточности.
2. Антагонисты рецепторов ангиотензина II .
Примеры препаратов:
— Lozartan ; 50-100 мг
— Valsartan ; 80- 1 20 мг
— Irbesartan ; 150-300 мг
— Telmisartan ; 20-40
— Candesartan ; 4-8 мг.
Эффекты: уменьшают секрецию альдостерона; вызывают вазодилятацию; во многом подобны эффектам ИАПФ.
Побочные эффекты: головокружение.
Противопоказания подобны противопоказаниям для ИАПФ.
3. Блокаторы кальциевых каналов.
Примеры препаратов – дегидроперидинов:
— Amlodipine ; 5 , 0- 20, 0 мг
— Nifedipine ; 2,5 - 10, 0 мг
— Nifedipine retard ; 5 , 0- 2 0 , 0 мг
Эффекты: тормозят вход ионов кальция в мышечную стенку артерий и артериол, уменьшают сосудистый тонус; вазодилятация; уменьшают периферическую сосудистую резистентность.
Побочные эффекты дигидропиридинов: головная боль; приливы; постуральное головокружение; сердцебиение или тахикардия; отек лодыжек (редко).
Примеры препаратов – недигидроперидинов:
— Verapamil ; 40, 0- 80, 0 (до 120,0) мг
— Diltiazem ; 40,0 - 80, 0 мг;
— Diltiazem retard ; 40,0 - 80, 0 мг.
Побочные эффекты недигидроперидинов: снижают сократительную функцию миокарда, что необходимо учитывать при наличии сердечной недостаточности; могут угнетать функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость.
Противопоказания для назначения недигидроперидинов: брадикардия; замедление атриовентрикулярной проводимости; застойная сердечная недостаточность.
Показания для лечения артериальной гипертензии верапамилом.дилтиаземом: тахикардия; наджелудочковые нарушения ритма сердца; стенокардия .
4. ?-адреноблокаторы.
Примеры препаратов:
— Doxazosin ; 1,0-20,0 мг
— Prazosin ; 1,0-20,0 мг.
Эффекты: уменьшают тонус симпатической нервной системы, что ведет к вазодилятации.
Побочные эффекты: головокружение; ортостатическая гипотония; слабость.
Противопоказания: беременность; лактация.
5. Диуретики.
Диуретики (тиазиды и петлевые) не являются первым средством выбора лечения АГ у больных СД. Из-за их побочных эффектов тиазидовые или петлевые диуретики могут использоваться дополнительно при недостаточном эффекте ИАПФ и блокаторов кальциевых каналов в небольших дозах:
— Hypothiaside; 12,5-25,0 мг;
— Furosemidi не более, чем 20,0-40 мг.
Эффекты: гипотензивное действие этих диуретиков является следствием торможения реабсорбции натрия в разных отделах канальцев почек.
Побочные эффекты: могут увеличить резистентность тканей к действию инсулину у больных СД; могут повысить концентрацию холестерина и мочевой кислоты в сыворотке крови; могут привести к гипокалиемии (?3,5 ммоль/л); могут вызвать эректильную дисфункцию.
При лечении вышеперечисленными диуретиками необходимо периодически исследовать концентрацию калия в сыворотке крови. Обычно больным рекомендуется употреблять продукты, богатые калием и добавочно препараты калия (панангин, аспаркам). Особая осторожность должна быть при лечении диуретиками пожилых лиц с СД тип 2 и больных, получающих лечение сердечными гликозидами. С этих позиций лучше использовать калийсберегающие диуретики.
Калий задерживающие диуретики:
— Indapamid ; 2 , 5 -7,5 мг
— Amiloride ; 5,0-10,0 мг
— Triamteren ; 25,0-150,0 мг
— Spironolactone ; 25,0-100,0 мг
Этот вид диуретиков действует на эпителий собирательных трубочек почек, увеличивая экскрецию натрия и реабсорбцию калия. По сравнению с тиазидовыми и петлевыми диуретиками обладают слабым эффектом, при лечении АГ в сочетании с ИАПФ могут вызвать гиперкалиемию. Поэтому необходим контроль за уровнем калия в плазме крови.
Побочные эффекты: гинекомастия.
Возможные комбинации тиазидовых или петлевых диуретиков с калийзадерживающими диуретиками.
6. Блокаторы ?-адренорецепторов.
Примеры селективных ?-адреноблокаторов:
— Atenolol ; 25 , 0-1 0 0 , 0 мг
— Metoprolol ; 50 ,0 -100,0 мг
— Bisoprolol ; 5 ,0 -10,0 мг
— Nebivolol ; 2,5-5 мг
Примеры неселективных ?2-адреноблокаторов:
— Propranolol ; 40 , 0-240 , 0 мг
— Propranolol LA ; 80 ,0 -120,0 мг
Эффекты ?-адреноблокаторов: уменьшают сердечный выброс; уменьшают содержание ренина в плазме крови; уменьшают потребность миокарда в кислороде; уменьшают частоту сердечных сокращений; замедляют атриовентрикулярную проводимость.
Показания для лечения гипертензии ?-адреноблокаторами: стенокардия; инфаркт миокарда; тахикардия; наджелудочковые нарушения ритма сердца, систолическая гипертензия.
Противопоказания: «хрупкий СД», характеризующийся перепадами уровня глюкозы в крови с частыми гипогликемическими состояниями; бронхиальная астма; наклонность к бронхоспазмам; брадикардия; атриовентрикулярная блокада разной степени выраженности; атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.
Необходима осторожность использования ?-адреноблокаторов у больных СД, получающих лечение инсулином или препаратами сульфонилмочевины, поскольку они маскируют первую симпатоадреналовую фазу гипогликемии. В таких случаях у этих больных гипогликемия может сразу проявиться коматозным состоянием. Если есть показания, лечение ?-адреноблокаторами АГ у больных СД следует начинать малыми дозами в сочетании с ИАПФ или дегидроперидиновыми новыми блокаторами кальциевых каналов.
7. Препараты центрального действия.
Clonidin – 0,8 мг , стимулирует центральные ? 1-рецепторы, которые тормозят эфферентную симпатическую активность – снижают АД путем уменьшения периферической сосудистой резистентности.
Побочные эффекты: сухость во рту; головные боли; слабость; депрессия; нельзя отменять внезапно из-за резкого подъема АД.
Новое поколение препаратов центрального действия:
— Moxonidini - 0,2 -0,4 мг
— Rilminidini 1,0мг
Эти препараты повышают чувствительность тканей к инсулину и способствуют улучшению утилизации глюкозы тканями.
Показания: периферические сосудистые заболевания; больные с побочными эффектами от ИАПФ (кашель, потеря вкуса, сердцебиение, головокружение, запоры, персистирующие отеки), или с противопоказаниями к блокаторам кальциевых каналов; их назначают в случае, когда больные не отвечают на другие препараты или при наличии побочных эффектов.
Лечение дислипидемии. Повышение холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) являются важными факторами риска ССЗ у больных СД.
Статины являются препаратами первой линии для снижения ХС-ЛПНП.
—У больных СД с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо проводить лечение статинами независимо от исходного уровня ХС-ЛПНП
и лечить до уровня <1,8-2,0 ммоль/л (< 70-77 мг/дл).
—Лечение статинами больных СД тип 2 без сердечно-сосудистых заболеваний проводится, если общий холестерин превышает 3,0 ммоль/л
(> 135 мг/дл), а ХС-ЛПВП – снижен на 30-40 % от нормы.
—Больным СД тип 1 сорока лет и старше проводится лечение как и при СД тип 2.
—Больным СД тип 1 или тип 2 в возрасте от 18 до 39 лет – лечение статинами должно проводиться, когда имеются другие факторы риска:
нефропатия, плохой контроль гликемии, ретинопатия, гипертоническая болезнь, гиперхолестеринемия, метаболический синдром
или наследственная история сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте.
—Больным с гипетриглицеридемией выше 2,0 ммоль/л (выше 177 мг/дл), сохраняющейся после достижения нормализации уровня ХС-ЛПНП
в процессе лечения статинами, дозы статинов должны быть увеличены, но не для того, чтобы уменьшать ХС-ЛПНП, а снизить триглицериды,
которые могут происходить из другого источника. В некоторых случаях к статинам могут добавляться
препараты никотиновой кислоты или фибраты.
Препараты, снижающие уровень ХС
Статины (примеры препаратов):
— Fluvastatin ; 20-80 мг
— Pravastatin ; 10-80 мг
— Lovastatin ; 10-80 мг
— Simvastatin ; 5-80 мг
— Atorvastatin ; 5-80 мг
— Rosuvastatin ; 5-40 мг
Препараты, способствующие выведению ХС в кишечник с желчными кислотами: Cholestyramin или Cholestypol ; 20 г.
Препараты, снижающие уровень триглицеридов в плазме крови:
Никотиновая кислота
Niacin ; 1,5 – 3,0 г, при отсутствии эффекта до 4- 6 г.
Фибраты:
— Gemfibrazil ; 600 мг 2 раза в день;
— Fenofibrate ; обычно по 145 мг/день.
Лечение ИБС (разных типов стенокардии, хронической сердечной недостаточности)
Стенокардия стабильная :
— Нитраты – в момент приступа стенокардии нитроглицерин под язык 0,3-0,6 мг, при необходимости повторить через 5 мин.
Если приступ продолжается более 10 мин, следует предположить о нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда
(при приеме нитроглицерина может возникнуть головная боль и снижение АД).
Предупреждение приступов стенокардии (длительно действующие нитраты) – лечение начинать с небольших доз из-за возможности
головной боли, тахикардии, уменьшения прилива крови к сердцу.
— Нитросорбит (оказывает одновременно быстрое и длительное действие), сустак, моночинкве. Предложить больному принять нитроглицерин
или нитросорбит перед ситуацией, в которой возникает приступ стенокардии (например, перед физической нагрузкой).
— Бета-адреноблокаторы – уменьшают потребность миокарда в кислороде. Препараты селективные, в частности больным
с сахарным диабетом особенно показан небивалол.
— Блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил)- артериальные вазодилятаторы - улучшают кровоснабжение миокарда,
уменьшают потребность миокарда в кислороде.
— Аспирин до 0,325 мг/день, средняя доза 150 мг/день.
— При стенокардии III и IV функциональных классов необходима коронарография и решение вопроса о реваскуляризации.
Нестабильная стенокардия:
— Нитроглицерин под язык 0,3-0,6 мг, по необходимости через 5 мин повторить. Если боли не прошли в течение 10 мин,
нитроглицерин внутривенно 5-10 мг/мин с увеличением дозы по 10 мг/мин каждые 3-5 мин, пока не пройдет боль
или систолическое артериальное давление снизится < 100 мм рт. ст.
— Бета-адреноблокаторы – метапролол внутривенно 5 мг в течение 10 мин,
затем per os 25-30 мг (частота пульса должна быть не менее 50-60 ударов в мин).
— При повторении болей морфин 2-5 мг внутривенно.
— Блокаторы кальциевых каналов – дилтиазем или верапамил по 40-80 мг 2 раза в сутки.
— Ингибиторы АПФ – эналаприл 2,5 мг 2 раза в день или периндоприл – 4,0-8,0 мг 1 раз в день.
— Статины
— Антитромботическая терапия – внутривенный тромболизис, внутримышечно – гепарин.
— Аспирин 150-325 мг (подавляет агрегацию тромбоцитов) или клопидогрель – 75 мг в день (блокирует рецепторы тромбоцитов).
— Реваскуляризация миокарда.
Необходима срочная госпитализация, если катастрофа произошла вне лечебного учреждения.
Стенокардия Prinzmetal , s (спазм коронарной артерии).
Боли в грудной клетке подобные стенокардии, но тяжелее, встречаются обычно в покое, на ЭКГ транзиторное повышение сегмента ST . Инфаркт миокарда или аритмии высокого класса могут развиться в течение спазма. Диагноз подтверждается коронарографией и специальными тестами в условиях стационара. Лечение – нитроглицерин , затем нитраты длительного действия и блокаторы кальциевых каналов.
«Тихая» ишемия миокарда.
Под этим термином подразумевается безболевое, асимптоматичное течение стенокардии и инфаркта миокарда. «Тихая» ишемия, в основном, встречается у больных СД. Последствия «тихой» ишемии очень серьезные и могут закончиться серьезными нарушениями ритма сердца и застойной сердечной недостаточностью. Диагноз – учитывать факторы риска. Тесты с суточным мониторированием, пробой ВЭМ, эхокардиография, и более специальные методы исследования (коронарография).
Показания для коронарографии:
— Стенокардия III , IV функциональных классов, рефрактерная к лечению антиангинальными препаратами, нестабильная стенокардия;
— выраженное снижение линии ST (? 2 мм) на ЭКГ или развитие гипотонии при физической нагрузке;
— возврат стенокардии или положительный тест при физической нагрузке после перенесенного инфаркта миокарда;
— подозрение на спазм коронарных артерий;
— в определенных случаях в целях дифференциального диагноза, когда неинвазивные тесты не являются диагностическими.
Лечение хронической сердечной недостаточности у больных СД тип 2
— Ограничение физической активности и занятия лечебной физкультурой в зависимости от выраженности сердечной недостаточности
— Ограничение жидкости и ограничение соли до 2 гр. в сутки
— При наличии ожирения – снижение массы тела
— Препаратами первой линии выбора лечения ХСН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) – эналаприл,
зиноприл или б локаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, вальсартан и др.). Эти препараты используют в лечении асимптоматической
и разной степени выраженности симптоматической ХСН. Они улучшают систолическую и диастолическую дисфункции левого желудочка сердца.
— Бета-адреноблокаторы. Применяются в небольших дозах. Используются метапролол, бисопролол, карведилол.
Установлено, что лечение препаратами данной группы улучшает течение ХСН и уменьшает смертность.
Эти препараты могут маскировать гипогликемию, если больные получают лечение препаратами сульфонилмочевины или инсулин.
Поэтому необходимо следить за уровнем глюкозы в плазме крови.
— Диуретики, лучше петлевые. Используются при задержке жидкости (застой в легких, отеки). Так как диуретики приводят к потере калия,
необходимо назначать препараты калия и следить за уровнем калия в плазме (по данным ЭКГ или исследований плазмы крови).
— Антагонисты альдостерона (блокаторы рецепторов альдостерона в почках) – верошпирон.
Учитывать функциональное состояние почек и ровень калия в плазме крови, особенно при лечении совместно с ИАПФ.
— Сердечные гликозиды. Особенно при фибрилляции предсердий.
— Аспирин. Рекомендуется лишь для больных, перенесших инфаркт миокарда.
— Кислород.
— В период постельного режима, для профилактики образования венозных тромбов – введение гепарина подкожно.
— Метаболические модуляторы (улучшают метаболизм миокарда) – триметазидин, этомоксин или дихлорацетат.
К оглавлению
Нейроциркуляторная астения (обзор литературы): С. В. Семенова, В. К. Парфенюк, В. Ф. Кирчук, В. В. Лученков, Н. В. Альжев, Е. П. ФроленкоО, С. Б. Смоляк, А. В. Пименов.
Саратовский военно-медицинский институт, кафедра терапии.
Нейроциркуляторная астения (НЦА) — полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются неустойчивость пульса и артериального давления, кардиалгии, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого тонуса, низкая толерантность к физическим нагрузкам и стрессовым ситуациям при доброкачественности течения и хорошем жизненном прогнозе.
НЦА является одной из самых частых причин обращения за лечебной помощью, составляя от 10 до 30% всех больных терапевтического профиля, чаще отмечается у молодых людей – детей, подростков, молодых мужчин и женщин. Существуют синонимы НЦА — нейроциркуляторная дистония (Н.Н.Савицкий, 1952), дисрегуляторная кардиопатия (В. Г. Вогралик, 1984), функциональная кардиопатия (С. Б. Ханина, Г. И. Ширинская, 1971), невротический сердечно-сосудистый синдром (В. Ионеску, 1973). В международной классификации болезней Х пересмотров применяется термин «нейроциркуляторная астения».
Долгие годы НЦА рассматривалась как функциональное заболевание. В настоящее время сформировалась точка зрения, согласно которой при так называемой функциональной патологии имеется морфологический субстрат болезни. Более того, хотя эти расстройства традиционно объясняли нарушением (усилением или ослаблением) функции ЦНС, становится понятно, что многие из них в действительности вызваны нарушениями афферентации от органов сердечно-сосудистой системы (С.В.Семенова, В.В. Лученков, 2004).
Следует также учесть, что, по мнению Е. И. Чазова (1982), структурные изменения не обязательно происходят в том органе, нарушения функции которого проявляются клиническими признаками. Так, структурные изменения некоторых отделов центральной нервной системы могут проявляться нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ухудшением коронарного кровотока, нарушением сердечного ритма и проводимости. НЦА рассматривается как структурно-функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы (В.И.Маколкин 2000, 2004).Наличие же НЦА у молодых с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям предлагается рассматривать как показатель высокого риска развития болезней системы кровообращения в будущем (Э.А.Отева, А.А.Николаева, 2000).
В целом это заболевание изучено недостаточно, а лечение остается одним из нерешенных вопросов фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний.
Этиология. Как правило, в развитии НЦА играют роль несколько этиологических факторов и в большинстве случаев не удается выделить ведущий и второстепенный факторы. Их можно подразделить на непосредственно вызывающие и предрасполагающие к заболеванию.
Вызывающие НЦА факторы:
— острые и хронические психоэмоциональные и социально-бытовые стрессовые ситуации;
— перенесенная острая и рецидивирующая носоглоточная инфекция;
— воздействие физических и химических факторов (гиперинсоляция, повышенная температура окружающей среды, ионизирующая радиация,
вибрация и другие, отрицательно влияющие производственные факторы);
— хроническая алкогольная и табачная интоксикация;
— гиподинамия;
— дисгормональные расстройства, наблюдающиеся в пубертатном и зрелом возрасте;
— умственное и физическое переутомление;
— черепно-мозговая травма.
Предрасполагающие к развитию НЦА факторы:
— наследственно-конституциональные особенности организма, в частности, функциональная недостаточность или чрезмерная реактивность
структур головного мозга, регулирующих деятельность вегетативной нервной системы;
— психологические особенности личности (неуверенность в себе, ощущение своей неполноценности, безынициативность и безволие,
отсутствие целеустремленности, пессимизм, необщительность, замкнутость, склонность к депрессии);
— воздействие неблагоприятных факторов производства (шум, вибрация и др.);
— плохие социально-экономические условия;
— образ жизни и отдыха (неупорядоченный режим труда и отдыха; ненормированный рабочий день; недостаточный сон;
многолетнее отсутствие отпуска; частые ночные смены и дежурства; конфликтные отношения с соседями; гиподинамия и т.д.).
Важно подчеркнуть, что при уже существующей НЦА предрасполагающие факторы могут стать пусковыми в развитии обострения заболевания.
Патогенез. Многочисленные этиологические факторы вызывают дезинтеграцию нейрогормонально-метаболической регуляции сердечно-сосудистой и других систем, прежде всего на уровне коры головного мозга, гипоталамуса и лимбической зоны.
Гипоталамус является высшим регулирующим центром нейроэндокринной и вегетативной нервной системы. Лимбическая зона мозга – центр регуляции эмоционального статуса.
При НЦД развивается возбуждение лимбических центров, ведающих отрицательными эмоциями (гнев, страх, тоска, тревога), отмечается значительное снижение активности и быстрая истощаемость центра положительных эмоций. Наряду с этим наступает состояние неадекватности отрицательных эмоций. Негативно окрашенные эмоции начинают преобладать в эмоциональном статусе больного даже после устранения психотравмирующей ситуации.
Нарушение функционального состояния гипоталамуса и лимбико-ретикулярной зоны ведет к нарушению функции вегетативной нервной системы, ее симпатического и парасимпатического отделов, что обусловливает развитие основных клинических синдромов, характерных для этого заболевания: кардиального, гипертензивного, респираторного, гастроинтестинального и других.
Наблюдаются признаки неэффективности механизмов регуляции артериального давления (АД), замедление восстановления нормального уровня АД после физических и психических нагрузок, гипертензия «белого халата»(А.Г.Автандилов, А.Г.Асатурян, 2004), снижение толерантности к физическим нагрузкам (С.М.Кушнир, Л.К.Антонова,2004).
Наряду с этим развиваются значительные нарушения гомеостаза в виде расстройств гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, кислотно-щелочного равновесия. Огромное значение имеют активация симпатоадреналовой системы и гиперкатехоламинемия у больных НЦА гипертонического и кардиального типов, что способствует стимуляции анаэробного гликолиза и накоплению в связи с этим в тканях, в первую очередь в миокарде, молочной кислоты. Особенно заметно это проявляется в условиях физической нагрузки и приводит к развитию состояния ацидоза в миокарде (В. И. Маколкин, 1999).При НЦА гипертонического типа чаще наблюдается симпатикотонический тип вегетативной регуляции с развитием гиперкинетического синдрома, у больных с ваготонией отмечены наиболее выраженные изменения периферического кровообращения (в частности, снижение объемной скорости кровотока, что соответствует наиболее тяжелой клинической картине заболевания. (С.П.Иванов, 2005), а также высокая диастолическая податливость миокарда и уменьшение трансмитральногого потока в диастолу (В.В.Аникин, А.А.Курочкин,2000).
У больных НЦА гипотонического типа, наоборот, отмечено снижение концентрации катехоламинов в крови (В.Н. Васильев, В.С.Чугунов, 1985), а также снижение чувствительности ? - адренорецепторов к воздействию нейрогормонов (А.М. Вейн, 2000) .
Обнаружнено, что при гипертоническом варианте НЦА трансмембранный транспорт в эритроцитах такой же, как и при гипертонической болезни (ГБ), что свидетельствует о патогенетической общности этих состояний и позволяет трактовать НЦА по гипертоническому типу как транзиторную фазу ГБ (В.Ю.Кухаренко, М.В.Сунгуров, И.Ю.Постнов,1990).
Развитие местного (тканевого) ацидоза, накопление в тканях так называемых тканевых гормонов (гистамин, серотонин), нарушение обмена простагландинов способствуют развитию столь характерных для НЦА нарушений микроциркуляции и синдрома миокардиодистрофии. На субклеточном и молекулярном уровнях этим сдвигам соответствует определённый морфологический и метаболический субстрат. Измененная сосудистая реактивность к вазоактивным веществам (вазоконстрикция на гистамин) способствует формированию резистивного типа гемодинамики (К.Ю.Николаев, А.А.Николаева, 1998).
По мнению В.И.Маколкина (2000) в основе болезни лежат не нейрогенные расстройства, а нарушение метаболических процессов, молекулярные и микроструктурные изменения, которые с определённого этапа препятствуют адекватности реакции на нагрузки.
Микроциркуляторные нарушения в генезе НЦА. При этом выявляется как угнетение реакций мелких артерий и артериол, преимущественно у больных с НЦА по гипотоническому типу, так повышение тонуса мелких артерий и артериол, часто в сочетании с расширением венозной сети (спастикоатонический синдром).
В патогенезе НЦА имеет значение неадекватная вазоконстрикция сосудов микроциркуляторного русла в ответ на физическую нагрузку, в результате чего наблюдается снижение кровотока в мышцах, что лимитирует толерантность к возрастающей физической нагрузке. Отмечается расширение венул, появление артериовенозных анастомозов, указывающих на переполнение кровью артериального микроциркуляторного русла и частичный её сброс непосредственно в вены, минуя капилляры, снижается количество функционирующих капилляров, наблюдаются преходящая агрегация тромбоцитов и снижение резерва капиллярного кровотока (В.И.Маколкин, 2004).
Важным компонентом нарушения микроциркуляции может быть возникающее под влиянием БАВ изменение вязкости крови, способное вызывать не только кардиальные боли, но и некрозы миокарда. Умеренное повышение вязкости крови наиболее выраженное у больных НЦА по кардиальному типу, может значительно возрастать в условиях гипоксии. Причину повышения вязкости при НЦА В.А.Шабанов с соавт.(1982) объясняют снижением способности эритроцитов деформироваться.
Классификация. Общепринятой классификации НЦА не существует. В 1978 году В.А. Максимовым была предложена классификация НЦА на основе классификации Н.Н. Савицкого.
Вид НЦД |
Этиология |
Патогенез |
Клинические варианты |
Фаза заболевания |
Первичные
|
Инфекции, психическая травма, нервные перегрузки, физические факторы |
Кортико-висцеральные механизмы, дисфункция адаптивной системы организма |
Кардиальный; гипертензивный; гипотензивный; смешанный; редкие формы (синдром каротидного синуса, синдром Рейно и др.) |
Обострение |
Вторичные |
Заболевания центральной и периферической нервной системы, эндокринной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, наличие хронических очагов инфекции |
Патогенез определяется основным заболеванием |
Ремиссия |
В. И. Маколкин (1999) предложил новую классификацию, в которой выделены такие разделы, как этиологические формы, клинические синдромы и степеньтяжести заболевания. Однако общепринятой продолжает оставаться классификация Н.Н. Савицкого (1952) с выделением трёх типов НЦД – гипертонического, гипотонического и кардиального. Ф.И. Комаров (1976) дополнил её смешанным типом заболевания.
Клиническая картина. Клиническая картина НЦА характеризуется множественной и разнообразной симптоматикой. Все многочисленные проявления заболевания можно объединить в две большие клинические группы симптомов: психоэмоциональные нарушения и вегетативные расстройства. Эти две группы симптомов всегда присутствуют в клинической картине всех больных НЦА, но степень их преобладания у каждого больного индивидуальна.
Психоэмоциональные нарушения
Клинические проявления психоэмоциональных нарушений при НЦД характеризуются легкой возбудимостью и быстрой нервной истощаемостью больных. Обычно ранними признаками нарушений психоэмоционального статуса являются чрезмерная раздражительность, несдержанность.
Как правило, больные жалуются на неустойчивое настроение, плаксивость, слабость, апатию, снижение памяти, физической и умственной работоспособности, невозможность сконцентрироваться на какой-либо проблеме, даже очень важной для больного, характерны чувство страха, различные фобии и нередко выраженная депрессия.
Вегетативные расстройства
Клинические проявления дисфункции вегетативной нервной системы являются важнейшим синдромом, чрезвычайно характерным для НЦА, и всегда присутствуют у каждого больного.
Вегетативные расстройства подразделяются на перманентные (постоянно существующие) и пароксизмальные (вегетативные кризы). В свою очередь перманентные делятся на периферические и висцеро-органные. Перманентные вегетативные дисфункции проявляются разнообразными клиническими синдромами, представленными в классификации НЦА.
Периферическая вегетативная дисфункция чаще всего проявляется выраженной потливостью, цианозом и «мраморностью» кистей рук, голеней, стоп, ярко-красным дермографизмом(«вазомоторные пятна»), артралгиями, миалгиями. Наиболее яркими проявлениями периферических вегетативных расстройств являются синдром Рейно и трофоангионевроз.
Синдром Рейно – пароксизмальное вазоспастическое расстройство артериального кровоснабжения кистей и стоп, возникающее чаще всего под влиянием холода или волнений.
Трофоангионевроз – трофические нарушения кожи преимущественно в области голеней и стоп, обусловленные вазомоторной дисфункцией мелких сосудов и нарушением микроциркуляции.
Висцеро-органные вегетативные нарушения проявляются дисфункцией внутренних органов ( сердца, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, мочеполовой системы).
Характерны следующие клинические синдромы: кардиальный, астено-невротический, гипертонический, гипотонический, вазомоторный, синдром нарушения терморегуляции, респираторных, желудочно-кишечных расстройств, половых дисфункций.
НЦА проявляется прежде всего большим количеством жалоб, тщательный анализ которых имеет огромное значение для постановки диагноза этого заболевания. При объективном исследовании больных можно выявить характерные, но не абсолютно патогномоничные признаки.
Дыхание у больных поверхностное, учащенное, многие больные дышат преимущественно открытым ртом, поэтому часто предъявляют жалобы на сухость во рту и считают это проявлением заболевания желудка, печени, желчевыводящих путей. При осмотре можно видеть пульсацию сонных артерий как проявление гиперкинетического синдрома. При пальпации области сердца часто обнаруживаются гиперестезия кожи и болезненность, особенно в III-IV межреберье по левой срединноключичной линии и по парастернальной линии.
Пульс обычно лабильный, удовлетворительной величины, артериальное давление нормальное, но может отмечаться тенденция к его повышению или понижению. Колебания артериального давления обычно транзиторные, чаще связаны с волнением, физической нагрузкой и незначительны.
Границы сердца всегда нормальные, и это важнейший признак НЦА, имеющий большое дифференциально-диагностическое значение. Тоны сердца ритмичные, ясные, может прослушиваться нормальный III тон. В. И. Маколкин (1999) указывает на возможность выслушивания у левого края грудины и на основании сердца дополнительного тона в систоле (в начале ее тон изгнания, а в конце — систолический щелчок). У 70—80% больных выслушивается систолический шум, как правило, негромкий, с максимумом выслушивания шума -III-IV межреберье у левого края грудины. Основные причины появления систолического шума: гиперкинетический синдром и ускорение кровотока.
При исследовании других органов и систем каких-либо значительных изменений не обнаруживается.
Диагностические критерии. Несомненной заслугой В.И.Маколкина и С.А.Аббакумова (1996) является создание набора диагностических критериев НЦА.
А. Основные критерии:
1. Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦА или невротическим состояниям. Они локализуются в прекардиальной области или непосредственно в области верхушечного толчка, имеют ноющий, щемящий характер, небольшую интенсивность; не наблюдается непосредственной связи возникновения боли с физическим усилием, положением тела, приемом пищи; их возникновение или усиление связано с эмоциональными факторами, переутомлением, метеофакторами, предменструальным периодом. Боли проходят после приема валокордина, корвалола, транквилизаторов.
2. Характерные дыхательные расстройства в виде ощущения «недостатка воздуха» (особенно при волнениях, пребывании в душном помещении), форсированных глубоких вдохов («тоскливые вздохи»), снижения максимальной легочной вентиляции и увеличения остаточного объема воздуха. В некоторых случаях возникают «дыхательные кризы» с выраженным тахипноэ (до 40—50 в минуту), что сопровождается резким уменьшением глубины вдоха, страхом, головокружением, дрожью, сердцебиением, колебаниями артериального давления.
3. Чрезвычайная лабильность пульса и артериального давления.
4. Изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде негативных зубцов Т («неспецифических», несимметричных), преимущественно в правых грудных отведениях; синдрома ранней реполяризации желудочков.
5. Характерная лабильность зубца Т и сегмента ST при проведении функциональных проб (инверсия зубца Т при проведении ортостатической и гипервентиляционной проб, возможная депрессия сегмента ST). При наличии исходно негативных зубцов Т характерна их временная реверсия при проведении велоэргометрической пробы, изадринового теста, пробы с хлоридом калия или ?- адреноблокаторами.
Б. Дополнительные критерии:
1. Признаки гиперкинетического состояния кровообращения.
2. Вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативно-сосудистые «кризы», головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии, чувство внутренней дрожи).
3. Психоэмоциональные расстройства в виде тревожности, беспокойств, раздражительности, кардиофобии, нарушения сна.
4. Астенический синдром: слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, низкие показатели физической работоспособности и максимального потребления кислорода при ВЭМ.
5. Доброкачественный анамнез и благоприятная эволюция без признаков формирования "грубой" органической патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.
Достоверный диагноз НЦА устанавливается при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных критериев. Однако, перечисление симптомов и синдромов заболевания без выделения их патогномоничных признаков не позволяет использовать эти критерии в качестве принципиальных установок для диагностики НЦА. Поэтому, вся тяжесть диагностики НЦА приходится на последовательно проводимую дифференциальную диагностику
Практическому врачу полезно также знать признаки, абсолютно исключающие диагноз НЦА:
— увеличение размеров сердца (наиболее точно сделать заключение о кардиомегалии можно с помощью эхокардиографии);
— развитие недостаточности кровообращения;
— появление диастолических шумов;
— появление постоянной формы мерцательной аритмии, а также ЭКГ-признаков выраженных органических изменений в миокарде
(полной атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса) или несомненных признаков ишемии миокарда (горизонтальная
депрессия интервала ST на 2мм и более, зарегистрированная в момент появления боли в области сердца
или при велоэргометрическом исследовании);
— наличие лабораторных признаков воспалительного процесса (увеличение СОЭ, биохимический синдром воспаления — высокие уровни
в крови ?2- и ?-глобулинов, серомукоида, гаптоглобина и других показателей), появившихся вне связи
с какими-либо сопутствующими заболеваниями.
Лечение НЦА.
I этап. Проведение этиотропных мероприятий при установлении диагноза НЦА и профилактика рецидивов.
1. Инфекционные факторы: лечение очаговой инфекции, повышение иммунитета.
2. Психические перегрузки: психотерапия, аутотренинг.
3. Гормональные дисфункции: общеукрепляющая терапия, редко — гормональная коррекция.
4. Переутомление, интоксикации, воздействие профессиональных вредностей: отдых, соответствующее трудоустройство, занятия физкультурой.
II этап. Определение лечебных мероприятий в зависимости от тяжести клинических проявлений или степени функциональных расстройств.
1-я степень (легкая): этиотропные мероприятия: такие, как ЛФК, физиотерапия, дыхательная гимнастика, иглорефлексотерапия, использование легких успокаивающих средств (пустырник, валериана).
2-3-я степень: как правило, использование активных препаратов, таких, как (?-блокаторы, транквилизаторы).
III этап. Выбор дифференцированной терапии в зависимости от варианта клинической картины.
1. Тахикардиальный, гипертонический варианты: ?-блокаторы в средних дозах курсами продолжительностью 3-7 нед.
2. Синдром вегетативно-сосудистых кризов: ?-блокаторы в средних и высоких дозах (пропронолол 80-160 мг) в сочетании с транквилизаторами (диазепам, феназепам) в достаточных дозировках в течение 1,5-2 мес.
3. Кардиалгический вариант: верапамил в небольших дозах, короткими курсами (2-3 нед), валокордин при болях, иглорефлексотерапия. При патологии ST-Т и аритмиях — панангин, рибоксин. В случаях отсутствия эффекта или при наличии невротических симптомов — транквилизаторы (тазепам, меллерил) в небольших дозах короткими курсами.
4. Регионарные ангиодистонии и нарушения микроциркуляции: ЛФК, массаж, физио- и медикаментозная терапия (кавинтон, никотиновая кислота), иглорефлексотерапия, гипербарическая оксигенация.
5. Невротические симптомы (тревожность, кардиофобия, раздражительность, бессонница): психотерапия, аутотренинг, ЛФК; при отсутствии эффекта — курсовой прием транквилизаторов в течение 1,5-2 месяца с постепенной отменой. При унынии, тоске, утрате жизненных перспектив возможно назначение антидепрессантов (амитриптилин, азафен) в небольших дозах короткими курсами.
6. Респираторные расстройства, гипервентиляция: дыхательные упражнения, ориентированные на формирование правильного грудобрюшного дыхания, полноценного выдоха и снятия гипервентиляции. При недостаточной эффективности упражнений назначение транквилизаторов и ?-блокаторов в небольших дозах.
7. Выраженная астенизация с низкой толерантностью к физической нагрузке: витамины группы В, АТФ, кокарбоксилаза, панангин, рибоксин, адаптогены, массаж конечностей.
Литература.
1.Аникин В.В. Вегетативный статус и особенности диастолической функции левого желудочка сердца у детей и подростков с нейроциркуляторной дистонией / В.В.Аникин, А.А.Курочкин // РКЖ..-2000.- №4.- С.24-27.
2.Автандилов А.Г. Прогностическая ценность велоэргометрической пробы в динамике артериальной гипертензии у подростков / А.Г.Автандилов, А.Г.Асатурян //РКЖ.- 2004.-№3.- С.68-70.
3.Васильев В.Н., Чугунов В.С. Симпатико-адреналовая активность при различных функциональных состояниях человека.- М.: Медицина, 1985.-270 с.
4.Вейн А.М.Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение.-М.,2000.
5.Вогралик В.Г.,Мешков А.П. Дисрегуляторные кардиопатии.Горький, 1984.-112 с.
6.Иванов С.П. Нарушения вегетативного гомеостаза и периферическое кровообращение у подростков с нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа //РКЖ.-2005.- №2.- С.47-49.
7.Ионеску В.Сердечно-сосудистые расстройства на грани между нормой и патологией: Пер. с румынского.- Бухарест,1973.-203 с.
8.Кухаренко В.Ю.Особенности невротического состояния и трансмембранный транспорт натрия в эритроцитах при гипертоническом и кардиальном вариантах нейроциркуляторной дистонии /В.Ю.Кухаренко, М.В.Сунгуров, И.Ю. Постнов // Кардиология.-1990.-№5.-С.59-62.
9.Кушнир С.М. Толерантность к физическим нагрузкам у подростков с синдромом вегетативной дистонии / С.М.Кушнир, Л.К.Антонова // РМЖ.-2004.-№4.-С.20-21.
10.Маколкин В.И. Нейроциркуляторная дистония/ В.И.Маколкин, С.А.Аббакумов, А.А.Сапожников.-Чебоксары.-1995.-112с.
11.Маколкин В.И. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии / В.И. Маколкин, С.А.Аббакумов // Клин. медицина.-1996.-№3.-С.22-24.
12.Маколкин В.И.,Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник.- 4-е изд.-М.:Медицина, 1999.-592 с.
13.Маколкин В.И. Гипертоническая болезнь/ В.И Маколкин,.В.И.Подзолков.-М.:Русский врач, 2000.-96 с.-( Прил. к журн. «Врач»).
14.Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии.- М.:ООО НПП «Лазма», 2004.
15.Николаев К.Ю. Взаимосвязь сосудистой реактивности, центральной гемодинамики и реакции на физическую нагрузку при пограничной артериальной гипертензии различного течения /К.Ю.Николаев, А.А.Николаева, А.А.Дашевская//Кардиология.-1998.-№5.-С.35-38.
15.Отева Э.А. Синдром вегетососудистой дисфункции как интегральный показатель высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста /Э.А Отева,А.А.Николаева,К.Ю.Николаев // Тер.архив.-2000.-№4-С.31-34.
16.Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония /Г.М.Покалев.- Н. Новгород.: Изд. НГМИ, 1994.-288с.
17.Руководство по кардиологии в 4-х томах, под ред.Е.И.Чазова.-М.:1982, т.4.-Болезни сердца и сосудов.-607 с.
18.Савицкий Н.Н. Некоторые методы исследования и функциональной оценки системы кровообращения.- Л., Медгиз, 1956.-327 с.
19.Семенова С.В., Лученков В.В.Оценка реологических свойств крови в зависимости от вегетативного тонуса.// Актуальные вопросы военной медицины.- Сб.научн.работ.- Изд. Саратовск. воен-мед. ин-та. - Саратов,2004.-С.93-94.
20.Сидоренко Г.И. Нейроциркуляторная дистония /Г.И.Сидоренко // Кардиология.-2003.-№10.-С.93-98.
21.Ханина С.Б., Ширинская Г.И. Функциональные кардиопатии. М.:Медицина, 1971.-184 с.
22.Шабанов В.А.О микроциркуляторных и реологических механизмах прогрессирования функциональной сердечной патологии в органическую /В.А.Шабанов, Н.Д.Китаева,Г.Я.Левин // Функциональные сердечно-сосудистые расстройства.-Горький.-1982.-С.44-53.
К оглавлению
Дистрофия миокарда. Л.И. Левина, А.Б. Шаповалова.
Миокардиодистрофия представляет собой заболевание миокарда, возникающее вследствие нарушений его метаболизма (обмена веществ и энергетики) и приводящее к недостаточности сократительной и других функций сердца. Понятие «дистрофия миокарда» введено Г.Ф. Лангом, который объединил под этим термином все заболевания сердечной мышцы невоспалительного и некоронарного генеза, обозначавшиеся до этого различными терминами – кардиомиопатия, миокардоз, миодегенерация сердца, миастения сердца и т.д.
Г.Ф. Ланг считал, что эта категория изменений миокарда теоретически и практически важная, и включил диагноз «миокардиодистрофия» в классификацию сердечно-сосудистых заболеваний, принятую на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году.
Создавая учение о дистрофии миокарда, Г.Ф. Ланг основывался только на данных световой микроскопии, которая не в состоянии выявлять тонкие морфологические изменения в миокардиальной клетке. Поэтому Г.Ф. Ланг (1936) относил к миокардиодистрофии только такие изменения сердечной мышцы, «биохимические или физико-химические, при которых морфологический субстрат неотчетлив, непостоянен, а часто и вовсе отсутствует».
Невозможность выявить методами исследования того времени морфологические изменения миокарда были основным возражением против этого диагноза. Наличие морфологических изменений, в существовании которых Г.Ф. Ланг не сомневался, было в дальнейшем убедительно подтверждено многочисленными исследованиями миокарда, выполненными на клеточном и субклеточном уровне с использованием электронной, люминесцентной и поляризационной микроскопии, гистохимических и гистотопографических исследований.
В Международной классификации болезней Х пересмотра (1998г.) вместо термина «дистрофия миокарда» используется термин «вторичная кардиомиопатия» с указанием этиологии поражения миокарда.
Как указывал Г.Ф. Ланг, дистрофия миокарда всегда лежит в основе развития сердечной недостаточности любого происхождения – при миокардитах, пороках сердца, ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д. В этих случаях миокардиодистрофия не является самостоятельным заболеванием, поскольку она обусловлена основным патологическим процессом в сердце, вызывающим его перегрузку.
Дистрофия миокарда может быть вызвана экстракардиальными причинами. К ним относятся различные заболевания (болезни крови и эндокринных желез, нарушение обмена, авитаминозы, различные инфекции и т.д.), воздействия физических факторов (вибрация, ионизирующая радиация и т.д.), острое и хроническое физическое перенапряжение, различные интоксикации (алкоголь, никотин, свинец и т.д.). В этих случаях дистрофия миокарда является самостоятельным заболеванием сердца и рассматривается в настоящей лекции.
В клинической медицине интерес к дистрофии миокарда с каждым годом все возрастает. Эта патология начинает успешно конкурировать с коронарной патологией, занимающей основное место в современной кардиологии.
Этиология и патогенез. Г.Ф. Ланг отмечал, что несмотря на этиологически неоднородные заболевания, вызывающие развитие дистрофии миокарда, их объединяет общность происхождения трофических и биоэнергетических нарушений. Как показали исследования, выполненные на клеточном и субклеточном уровне, при всем многообразии факторов, вызывающих миокардиодистрофию, в основе ее всегда лежат нарушения энергообеспечения, утилизации энергии в миофибриллах и нарушения в системе ионного транспорта, с которыми тесно связаны биоэнергетические процессы в миокардиальной клетке.
Основную роль в развитии миокардиодистрофии играют нарушения в системе ионного транспорта. Наиболее часто встречаются калиевые и катехоламиновые дистрофии миокарда. В развитии калиевой дистрофии миокарда имеют значение содержание внутри- и внеклеточного калия, поражение мембран и ферментных систем катионного транспорта. Калиевые дистрофии миокарда при избытке или дефиците калия в миокардиальной клетке наблюдаются при многих заболеваниях: почечной недостаточности, острых и хронических инфекциях, сахарном диабете, гиперкортицизме, хронической недостаточности коры надпочечников и др.
В основе катехоламиновых дистрофий миокарда лежит нарушение мембранного транспорта кальция. В результате чрезмерного адренергического воздействия на сердце происходят поражение мембран миокардиальных клеток и увеличение вхождения кальция в саркоплазму при нарушении его удаления. Таким образом, концентрация кальция в кардиомиоцитах увеличивается. Это вызывает нарушение расслабления миофибрилл и снижение диастолической релаксации миокарда. При высокой концентрации кальция образуются очаги некроза с последующим развитием кардиосклероза и нарушения сократительной функции сердца. Катехоламиновые дистрофии миокарда наблюдаются при стрессе, патологическом климаксе, тиреотоксикозе, феохромоцитомах и др.
Нарушения мембранного транспорта кальция возникают не только при усиленных адренергических влияниях на сердце, но и при многих эндо- и экзогенных интоксикациях, гипоксии, ишемии, гиперфункции сердца и т.д., являясь одним из звеньев в патогенезе недостаточности сердца. Другим не менее важным звеном в развитии сердечной недостаточности при миокардиодистрофии являются снижение АТФ-азной активности миозина миофибрилл и нарушение преобразования химической энергии АТФ в механическую энергию мышечного сокращения.
При дистрофии миокарда нарушаются внутриклеточная физиологическая регенерация ультраструктур и лежащие в ее основе молекулярные процессы.
Благодаря развитию электронной микроскопии состояние дистрофии миокарда сегодня может быть представлено в значительно более тонком структурном изображении, чем это было совсем недавно. При дистрофии миокарда выявляются: увеличение ядра, различная степень изменения митохондрий, очаговый распад миофибрилл, уменьшение числа рибосом, расширение канальцев саркоплазматического ретикулума, внутриклеточный отек, появление капель жира, исчезновение зерен гликогена. При световой микроскопии эти ультраструктурные изменения соответствуют белковой и жировой дистрофии миокарда.
Поражение миокардиальных клеток при дистрофии миокарда сочетается с изменениями стромы, нарушениями микроциркуляции и иннервации сердца.
Описанные изменения ультраструктур миокардиальных клеток имеют одинаковый характер независимо от причины, их вызвавшей (гипоксия, интоксикация, гиперфункция сердца, ишемия и т.д.); т.е. эти изменения являются неспецифическими. Наиболее чувствительными ультраструктурами к различным воздействиям являются митохондрии и саркоплазматический ретикулум.
Характерным для дистрофии миокарда является то, что даже в тяжелых случаях его повреждения разные миокардиальные клетки бывают изменены в неодинаковой степени. Даже в одной и той же клетке мозаично изменены ее структуры: среди набухших митохондрий с частично или полностью разрушенными внутренними перегородками встречаются такие, которые имеют нормальное строение или изменены незначительно.
Дистрофический процесс в миокарде может быть как диффузным, так и очаговым. На возможность очаговой дистрофии указывал Г.Ф. Ланг. Объяснение этому Г.Ф. Ланг находил в менее совершенном кровообращении определенных участков миокарда или в их более интенсивной работе по сравнению с другими участками. Очаговость дистрофического процесса убедительно показана при дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (А.Г. Дембо, 1984).
Дистрофические изменения миокарда являются обратимыми. Устранение патогенного фактора сопровождается постепенной нормализацией ультраструктур миокардиальной клетки, что обусловлено внутриклеточными регенераторными процессами. Дистрофические изменения миокарда могут приводить к возникновению некрозов с последующим переходом в рубец. Иначе говоря, дистрофия миокарда может быть причиной развития кардиосклероза (миодистрофического). Такая возможность была предусмотрена Г.Ф. Лангом, назвавшим ее четвертой формой кардиосклероза – миокардитический, атеросклеротический, эмболический и миодистрофический кардиосклерозы.
Гибель части мышечной ткани миокарда восполняется нарастанием массы специфических структур в неповрежденных клетках, т.е. происходит гипертрофия миокарда, представляющая собой компенсаторно-регенераторную реакцию.
Классификация. В классификации Г.Ф. Ланга дистрофии миокарда различаются по этиологии: вследствие авитаминозов, при сахарном диабете, гипертиреозе, анемии, химической интоксикации, острых и хронических инфекциях, остром и хроническом физическом перенапряжении, переутомлении миокарда вследствие хронического механического затруднения его работы (эмфизема легких, пневмосклероз, обширные плевральные сращения, кифозы, сколиозы, ожирение).
К настоящему времени миокардиодистрофии выявлены при заболеваниях печени, хроническом алкоголизме, вегетативно-эндокринного генеза, при травмах грудной клетки, при нервно-мышечных заболеваниях и т.д.
Таким образом, классификация причин развития миокардиодистрофий Г.Ф. Ланга расширена, дополнена и может быть представлена в следующем виде:
— авитаминозы (бери-бери, цинга, рахит, пеллагра и др.);
— анемии (острые и хронические);
— эндокринно-обменные нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры надпочечников,
феохромоцитома, патологический климакс, ожирение и др.);
— инфекции (острые и хронические);
— интоксикации – эндогенные (почечная и печеночная недостаточность, раковая интоксикация, хронические и гнойные процессы и др.)
и экзогенные: а) острые (барбитураты, сердечные гликозиды, амитриптилин, фосфорорганические соединения, дихлорэтан и др.);
б) хронические (никотин, алкоголь); в) профессиональные (свинец, бензол, сероуглерод и др.);
— физическое перенапряжение (острое и хроническое);
— дисметаболические процессы (ферментопатии, нарушения питания, гемохроматоз и др.);
— физические факторы (ионизирующая радиация, вибрация, травмы грудной клетки, токи высокой частоты, невесомость, перегревание и др.);
— нервно-мышечные заболевания (миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия, дистрофическая миотония);
— нейрогенные воздействия (стресс, симпатикотония);
— послеродовые состояния.
Миокардиодистрофия, описанная Г.Ф. Лангом при переутомлении миокарда вследствие хронического механического затруднения его работы при заболеваниях бронхолегочного аппарата и деформации грудной клетки, связана с формированием легочного сердца.
По течению миокардиодистрофии делятся на острые и хронические с развитием в тяжелых случаях миодистрофического кардиосклероза.
В диагнозе следует прежде всего указывать этиологический фактор, характер течения дистрофии и основные клинические проявления (стадию сердечной недостаточности, наличие нарушений ритма, проводимости и т.д.).
Примеры построения клинического диагноза при различных формах дистрофии миокарда:
1. тиреотоксическая миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность II Б стадии;
2. климактерическая микардиодистрофия, хроническое течение, желудочковая экстрасистолия;
3. алкогольная миокардиодистрофия, мерцательная аритмия, хроническая сердечная недостаточность III стадии;
4. острая токсическая дигиталисная миокардиодистрофия, желудочковая бигеминия;
5. дистрофия миокарда вследствие хронического физического перенапряжения.
Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина дистрофии миокарда может быть очень многообразной – от латентного течения до тяжелой стадии сердечной недостаточности и имеет свои особенности в зависимости от этиологии.
При остро возникающей дистрофии миокарда возможна внезапная смерть. Это убедительно показано в работах А.Г. Дембо (1984), описавшего внезапную смерть здорового спортсмена в конце марафонской дистанции. Специальное исследование миокарда установило, что смерть наступила от контрактурной дистрофии миокарда, возникшей вследствие физического перенапряжения.
Острая дистрофия миокарда возникает при его острой перегрузке и обычно проявляется острой сердечной недостаточностью. Помимо физического перенапряжения острая миокардиодистрофия может возникать как в левом желудочке при внезапном повышении АД в большом круге кровообращения (гипертонический криз, острый нефрит), так и в правом – при внезапном повышении давления в легочной артерии, например ее эмболии. Описаны остро возникающие при этом некрозы миокарда.
При хроническом течении клиническая картина определяется этиологическим фактором и потому неоднородна. Обычно в ранние стадии миокардиодистрофии хронического течения нет выраженных клинических проявлений. Только с возникновением и развитием сердечной недостаточности больные начинают предъявлять соответствующие жалобы: на появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Одновременно появляются и свойственные сердечной недостаточности расширение границ сердца, вследствие гипертрофии и дилатации, приглушение I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке и в точке Боткина мягкого и изменчивого тембра без существенной иррадиации.
Появление систолического шума позволяет предположить вторичный пролапс митрального клапана, обусловленный дистрофическими изменениями папиллярных мышц. Так, при тиреотоксической дистрофии миокарда пролапс митрального клапана выявляется в 17,5% случаев.
Появляются неприятные ощущения и боли в области сердца, которые носят кардиалгический характер. Однако при некоторых миокардиодистрофиях, например, климактерической, они могут напоминать стенокардию, что требует проведения дифференциальной диагностики с ИБС.
Миокардиодистрофия может быть причиной возникновения нарушений ритма сердца. В этих случаях появляются соответствующие жалобы: ощущение перебоев, приступы сердцебиений и т.д.
Нарушения ритма сердца могут быть ранним диагностическим признаком миокардиодистрофии, возникающим еще до появления изменений процесса реполяризации по ЭКГ, свойственных дистрофии миокарда.
Наиболее часто регистрируется экстрасистолия при миокардиодистрофиях, вызванных интоксикациями (сердечными гликозидами, алкоголем, химическими веществами), острой и хронической инфекцией, острым и хроническим физическим перенапряжением. Мерцательная аритмия в виде пароксизмальной и постоянной формы наиболее часто встречается при тиреотоксической и алкогольной миокардиодистрофии. В этих случаях часто наблюдается развитие застойной сердечной недостаточности ( II Б – III стадии).
На примере тиреотоксикоза было показано, что дистрофический процесс проходит три стадии своего развития. I стадия характеризуется гиперфункцией, появлением первых признаков гипертрофии и дистрофии миокарда и является обратимой при своевременно начатом лечении. Начало лечения в этой стадии приводит к полному регрессу данных изменений. При прогрессировании заболевания ( II стадия) усиливается как дистрофия, так и гипертрофия миокарда, присоединяется дилатация полостей сердца, появляются начальные нарушения сократительной функции. Лечение в этой стадии приводит к неполному регрессу изменений. Хотя гипертрофия и дистрофия миокарда могут уменьшаться и даже исчезать, однако дилатация левого желудочка сохраняется. В дальнейшем при тяжелом течении тиреотоксикоза дилатация нарастает, присоединяется выраженное снижение сократительной функции миокарда, что клинически проявляется застойной сердечной недостаточностью, обычно сопровождающейся мерцательной аритмией ( III стадия). Эта стадия – необратима, поскольку в этой стадии развивается диффузный миодистрофический кардиосклероз (Л.И. Левина,1981). Подобная схема стадийности имеет место при миокардиодистрофии любого генеза при хроническом ее течении.
Клиническая картина миокардиодистрофии неспецифична. Такая же клиника может иметь место при миокардите и кардиосклерозе атеросклеротического и миокардитического генеза. Именно с этими заболеваниями в первую очередь следует проводить дифференциальный диагноз. При этом нужно учитывать, что эти заболевания также сопровождаются развитием дистрофии миокарда и тяжесть их течения обусловлена выраженностью дистрофического процесса. Проведение такой дифференциальной диагностики – очень трудная и ответственная задача, требующая сбора детального анамнеза и тщательного обследования больного.
Рентгенологических признаков, характерных для миокардиодистрофии, нет. Кардиомегалия выявляется редко, в основном при алкогольной и тиреотоксической миокардиодистрофии, особенно при сочетании их с другой сердечной патологией (порок сердца, гипертоническая болезнь, ИБС и др.).
Основным методом диагностики миокардиодистрофии является ЭКГ-исследование. Биопсия миокарда, казалось бы, должна давать более точные данные о происходящих в сердечной мышце процессах. Однако, во-первых, эта методика не может найти себе широкого применения из-за сложности ее выполнения. Во-вторых, даже биопсия не всегда может правильно ответить на вопрос, поскольку при очаговом характере поражения можно взять кусочек ткани из интактного участка миокарда. При дифференциальной диагностике с миокардитом трудность заключается в том, что воспалительные изменения в одних участках миокарда нередко сочетаются с дистрофическими – в других.
Изменения ЭКГ при миокардиодистрофии касаются главным образом конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST и зубца T ). Часто наблюдается депрессия сегмента ST , которая имеет восходящий характер к положительному зубцу T и сочетается с синусовой тахикардией (тиреотоксикоз, острые интоксикации, анемии). Для дистрофии миокарда вследствие дигиталисной интоксикации характерна ладьевидная депрессия сегмента ST , сочетающаяся с отрицательным зубцом T и укорочением интервала Q - T , синусовой брадикардией, нарушениями ритма и проводимости.
Зубец Т может быть деформированным, сниженным, сглаженным и отрицательным. При некоторых формах дистрофии миокарда, например при феохромоцитоме, могут появляться глубокие отрицательные зубцы Т (типа «коронарных») как следствие появления катехоламиновых некрозов миокарда.
Изменения конечной части желудочкового комплекса при дистрофии миокарда неспецифичны и практически не отличаются от других поражений миокарда. Поэтому эти изменения требуют обязательной клинической интерпретации, т.е. относятся к так называемым клинико-электрокардиографическим понятиям.
Изменения конечной части желудочкового комплекса могут быть обусловлены электролитными нарушениями. Так, при гипокалиемии, наблюдаемой часто при диабетической коме, синдроме Иценко-Кушинга, хронической очаговой инфекции, остром и хроническом физическом перенапряжении, наряду со снижением сегмента ST и уменьшением амплитуды зубца Т происходит увеличение зубца U . По мере нарастания гипокалиемии зубцы T и U сливаются, при этом зубец Т может стать отрицательным. Слияние зубцов T и U вызывает удлинение систолы желудочков.
Гиперкалиемия встречается реже – при хронической недостаточности коры надпочечников (кризе) и почечной недостаточности. На ЭКГ регистрируется высокий заостренный зубец Т при нормальном или укороченном интервале Q - T . Эти изменения часто сочетаются с удлинением атриовентрикулярной проводимости, синусовой брадикардией, расширением и уменьшением амплитуды зубца Р.
При надпочечниковом кризе могут развиться блокады сердца (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая).
При миокардиодистрофии может определяться снижение вольтажа комплекса QRS , особенно выраженное при ожирении и микседеме, однако при тиреотоксикозе его вольтаж может быть повышен за счет усиленных адренергических влияний на сердце.
Из других изменений ЭКГ наблюдаются: замедление внутрипредсердной проводимости, удлинение интервала Q - T , нарушения внутрижелудочковой проводимости. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются синусовая тахикардия и эктрасистолия.
Поскольку изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ неспецифичны, они требуют дифференциальной диагностики с миокардитом, миокардитическим и атеросклеротическим кардиосклерозом. Следует, однако, отметить, что изменения ЭКГ, свойственные электролитным нарушениям, нехарактерны для миокардита и кардиосклероза. При этих заболеваниях они могут возникать при длительном лечении больных салуретиками. В пользу ишемической болезни сердца (ИБС) свидетельствует выявление на ЭКГ горизонтальной депрессии сегмента ST или нисходящей к отрицательному зубцу Т, отрицательных равносторонних зубцов Т, рубцовых очаговых изменений. Диагностическая ценность этих изменений возрастает при их сочетании со стенокардией или перенесенным в прошлом инфарктом миокарда.
Для дифференциальной диагностики миокардиодистрофии с указанными заболеваниями используется ЭКГ-исследование с фармакологическими пробами. С этой целью применяют соли калия (искусственная гиперкалиемия), бета-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин и др.), бета-адреностимуляторы (алупент, изопротеренол), ингибиторы кальция (изоптин). При миокардиодистрофиях, в патогенезе которых имеет значение дефицит калия, проба с калием вызывает значительное улучшение или полную нормализацию ЭКГ (положительный результат пробы). При миокардиодистрофиях, сопровождающихся избыточным воздействием катехоламинов, положительный результат наблюдается при пробах с бета-адреноблокаторами и ингибиторами кальция. В тех случаях, когда миокардиодистрофия обусловлена избыточным холинергическим воздействием, положительный результат дает проба с бета-адреностимуляторами. При миокардите и кардиосклерозе, как правило, имеет место отрицательный результат этих проб, поскольку ЭКГ существенно не изменяется. В дифференциальной диагностике миокардиодистрофии и ИБС имеет значение выявление в последнем случае скрытой коронарной недостаточности при пробе с физической нагрузкой (велоэргометрия).
Эхокардиографическое исследование позволяет судить только о наличии, а не о характере поражения миокарда. На ранних стадиях миокардиодистрофии может определяться снижение скорости расслабления миокарда, свидетельствующее о повышении его ригидности. При выраженной миокардиодистрофии определяется дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка. При очаговом характере миокардиодистрофии можно обнаружить зоны гипокинезии. При некоторых видах миокардиодистрофии выявляются гипертрофия миокарда (тиреотоксикоз, акромегалия, ожирение, синдром Иценко-Кушинга, физическое перенапряжение и др.), утолщение межжелудочковой перегородки, которое может быть обусловлено отеком, например у больных микседемой. При тяжелом течении миокардиодистрофии с исходом в кардиосклероз ( III стадия) выявляются признаки нарушения сократительной функции миокарда.
Дистрофия миокарда, возникающая при некоторых эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, патологический климакс), часто сочетается с ИБС, что взаимно отягощает течение этих заболеваний.
Трудности дифференциальной диагностики между миокардиодистрофией и миокардитом обусловлены тем, что практически отсутствуют строгие клинические критерии, позволяющие отличить миокардиодистрофию от миокардита, протекающего со сглаженной клинической картиной. Особенно большие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики между тонзиллогенной дистрофией миокарда и неспецифическим инфекционно-аллергическим миокардитом при наличии хронического тонзиллита. Для тонзиллогенной миокардиодистрофии характерны боли в области сердца типа кардиалгии, отсутствие увеличения сердца, приглушение I тона, из нарушений ритма наблюдаются синусовая тахикардия, эктрасистолия, на ЭКГ – умеренно выраженные нарушения реполяризации, признаки, характерные для дефицита нутриклеточного калия, положительные пробы с калием и обзиданом и обратимость данных изменений после тонзилэктомии.
Клиническая картина при инфекционно-аллергическом миокардите более выражена: увеличиваются границы относительной сердечной тупости, выявляются приглушение I тона, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, появляются и нарастают признаки сердечной недостаточности, часто наблюдаются нарушения ритма и проводимости, усугубляются нарушения реполяризации, тонзилэктомия может вызвать рецидив заболевания.
В дифференциальной диагностике миокардиодистрофии и миокардита имеют значение лабораторные исследования. Так, при миокардитах могут наблюдаться лейкоцитоз и ускорение СОЭ, особенно на третьей неделе заболевания, встречаются моноцитоз, эозинофилия. Увеличение уровня сиаловых кислот и С-реактивного белка наблюдается только при тяжелом течении миокардита. В диагностике миокардита имеет большое значение повышение альфа-2- и гамма-глобулинов, а также повышение активности ферментов и обнаружение в крови противокардиальных антител.
Данные изменения нехарактерны для миокардиодистрофии, однако некоторые из них (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение сиаловых кислот и С-реактивного белка, сдвиги в белковых фракциях) могут иметь место при острой и хронической инфекции, некоторых интоксикациях (например, при диабетической коме).
В плане выявления этиологии миокардиодистрофии больным проводят специальные исследования: на наличие эндокринных заболеваний, очагов хронической инфекции, интоксикаций, анемии и т.д.
Диагностические критерии (верификация диагноза).
1. Выявление заболевания или поражения, вызывающего развитие дистрофии миокарда (см. классификацию).
2. Жалобы обусловлены развитием сердечной недостаточности и нарушениями ритма сердца, кардиалгии.
3. Физикальное исследование: границы сердца нормальные или увеличены, верхушечный толчок ослаблен, I тон на верхушке приглушен,
мягкий систолический шум на верхушке (в точке Боткина), ритм галопа,
при тяжелом течении миокардиодистрофии – застойная сердечная недостаточность.
4. Рентгенологическое исследование: нормальные или увеличенные размеры сердца.
5. ЭКГ: нарушение реполяризации – депрессия сегмента ST , изменение зубцов Т (деформация, снижение, сглаженность, инверсия),
электролитные нарушения, нарушения ритма – синусовая тахикардия и брадикардия, экстрасистолия, редко – мерцательная аритмия
(тиреотоксикоз, алкогольная интоксикация); нарушения проводимости - блокады сердца (при дигиталисной интоксикации).
Фармакологические пробы (с калием, бета-адреноблокаторами, бета-адреностимуляторами, блокаторами кальциевых каналов)
положительные в зависимости от патогенеза миокардиодистрофии. Отсутствие скрытой коронарной недостаточности при велоэргометрии.
6. ЭхоКГ: снижение скорости расслабления миокарда, дилатация левого желудочка, наличие гипертрофии миокарда
в зависимости от этиологии миокардиодистрофии, возможны выявление зон гипокинезии, снижение сократительной функции миокарда.
7. Лабораторные исследования: нормальные картина крови и уровень сиаловых кислот, С-реактивного белка, белковых фракций
при отсутствии патологии, которая может вызвать их изменения (острые и хронические инфекции, интоксикации).
Принципы лечения. Лечение миокардиодистрофии должно быть, прежде всего, направлено на лечение того заболевания, которое явилось причиной развития дистрофии миокарда. При эндокринных заболеваниях – своевременное выявление и удаление образований, продуцирующих избыточное количество гормонов (диффузный токсический зоб, феохромоцитома, аденома коры надпочечников), заместительная гормональная терапия при заболеваниях, протекающих со снижением функции эндокринных желез (сахарный диабет, гипотиреоз, хроническая недостаточность коры надпочечников), активное адекватное лечение острых и хронических инфекций, интоксикаций, анемии, авитаминозов и т.д.
Обязательна ликвидация причин, вызывающих дистрофию миокарда - отказ от курения, алкоголя, устранение физического и эмоционального перенапряжения и т.д.
Режим зависит от выраженности сердечной недостаточности и может варьировать от ограничения физических нагрузок до соблюдения постельного режима.
Диета больных определяется основным заболеванием – от редуцированной при ожирении до высококалорийной при алиментарной дистрофии. вместе с тем любая диета должна быть богата витаминами и белками.
Лечение непосредственно дистрофии миокарда зависит от ее генеза. Так, лечение миокардиодистрофии, обусловленной электролитными нарушениями, сводится к коррекции этих нарушений. При выраженной гипокалиемии показано внутривенное капельное введение препаратов калия: хлорида калия 1,0 г или панангина 10-20 мл на 500 мл изотонического раствора, поляризующие смеси. Можно также использовать прием препаратов внутрь (панангин или аспаркам по 1-2 драже 3 раза в день). Лечение проводится длительно до стойкого устранения электролитных нарушений и нормализации ЭКГ. Такое лечение необходимо сочетать с диетой, богатой солями калия (изюм, чернослив, капуста, картофель и др.).
При миокардиодистрофиях, обусловленных повышением адренергических влияний на сердце, показано применение бета-адреноблокаторов (обзидан, анаприлин). Доза колеблется от 60 до 240 мг в день и зависит от характера основного заболевания и переносимости препарата. Лечение бета-адреноблокаторами целесообразно сочетать с применением психотропных средств (седативных или транквилизаторов).
Для лечения миокардиодистрофии применяются так называемые метаболики, улучшающие обменные процессы, воздействуя на энергетику и пластическое обеспечение миокарда. Наиболее эффективными препаратами этой группы являются милдронат, рибоксин, инозин, витамины группы В, анаболические гормоны. Существенное значение имеют также такие препараты, как оротат калия, кокарбоксилаза, АТФ и др. Наиболее широкое распространение получил милдронат, который применяется внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день в течение 3-4 дней, далее 2 раза в неделю по 0,25 г 3 раза в день. Курс лечения должен продолжаться 1-1,5 месяца.
При развитии сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов. Однако следует иметь в виду, что при миокардиодистрофиях, сопровождающихся выраженным нарушением энергетических процессов (тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет, острые интоксикации, анемии и др.), повышается чувствительность к токсическому действию сердечных гликозидов. Поэтому их применение показано после проведения этиотропного и патогенетического лечения, определяемого природой дистрофии миокарда. Наличие нарушений ритма сердца требует использования специальных противоаритмических средств.
Профилактика. Первичная профилактика должна быть направлена на предупреждение заболеваний и поражений, могущих вызвать миокардиодистрофию. Прежде всего, необходимо организовать полноценное питание населения как в семье, так и на предприятиях общественного питания. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов. При этом калорийность пищи должна соответствовать потребностям организма для профилактики ожирения. При наклонности к ожирению показано применение разгрузочных дней, редуцированных диет. Необходимо содействовать внедрению здорового образа жизни: отказ от курения и употребления алкоголя, занятие физической культурой.
При диспансеризации населения необходимо активно выявлять очаги хронической инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит, синуситы, отиты и т.д.) с последующей их санацией.
На производстве следует вести активную борьбу с профессиональными вредностями, являющимися причиной развития миокардиодистрофии (вибрация, ионизирующее излучение, действие токов высокой частоты, свинец, бензол и т.п.).
Для профилактики миокардиодистрофии вследствие физического перенапряжения необходима строгая индивидуализация физической нагрузки. Чрезмерная нагрузка – это такая нагрузка, которая превышает возможности человека, ее выполняющего. Поэтому, учитывая состояние гиподинамии, свойственное современному обществу, даже небольшая физическая нагрузка (в виде, например, бега трусцой) может оказаться чрезмерной и явиться причиной возникновения дистрофии миокарда. Поскольку в настоящее время все популярнее становятся массовые марафонские пробеги, возможность возникновения дистрофии миокарда от физического перенапряжения становится реальной.
Вторичная профилактика сводится к своевременному полноценному лечению анемии, эндокринных заболеваний, острых и хронических инфекций, интоксикаций и т.п. Так, например, у больных сахарным диабетом профилактикой миокардиодистрофии является подбор адекватной дозы инсулина, позволяющей добиться стойкой нормализации гликемии; у больных инфекционно-токсической дистрофией миокарда – санация очагов хронической инфекции позволит не только предупредить прогрессирование миокардиодистрофии, но и добиться регресса дистрофического процесса.
Что же касается реабилитации больных миокардиодистрофией, то необходимости в этом нет, за исключением больных с миодистрофическим кардиосклерозом. Речь может идти о реабилитации больных с заболеваниями, способствующими развитию дистрофии миокарда (тиреотоксикоз, острые инфекции, интоксикации, ионизирующая радиация и т.д.), которая должна проводиться в соответствии с существующими правилами.
Наблюдению и лечению у кардиолога подлежат больные с хроническими заболеваниями, протекающими с миокардиодистрофией и миодистрофическим кардиосклерозом (нейроэндокринные заболевания, хронические анемии, хронические интоксикации и т.д.).
Список литературы
1. Вайль С.С. Миокардиодистрофия Г.Ф. Ланга и современное представление о сущности этого понятия // Клиническая медицина. 1976. №5. С.3-6
2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К . Миокардиодистрофия. – М.: Медицина, 1989. - С. 272
3. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. – Л.: Медицина, 1989. – 460 с.
4. Диагностика и лечение внутренних болезней / Под общей ред. Ф.И. Комарова. М.: Медицина, 1991. Т.1.
5. Кушаковский М.С. Кадиомиопатии и миокардиодистрофии. - Л.: 1977. С. 22.
6. Ланг Г.Ф. Вопросы кардиологии. - Л.: 1936. Вып.1. С. 138.
7. Левина Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях. - Л.: Медицина, 1989. 263 с.
8. Попков С.А., Иванов С.Г., Гальцова Н.Е., Зозуля А.А. Стимулирующее влияние заместительной гормональной терапии на опиоидную систему больных с климактерической миокардиодистрофией как один из возможных механизмов кардиопротекторного действия терапии. – «Кремлевская медицина. клинический вестник» №3, 1999
9. Braunwald E. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. W.B. Saunders Company. – 4 edit. Philadelphia. – 1992. – Vol. 2.
10. Foley R. N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The impact Of anemia on cardiomyopathy, morbidity and mortality in end-stage renal disease. – Am J Kidney Dis 1996; 28 : 53 – 61.
К оглавлению
Надо ли пытаться дифференцировать т.н. недифференцированные дисплазиисоединительной ткани? Земцовский Э. В.
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедтехнологий», Санкт-Петербург.
Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая мед. академия
В последние годы в нашей стране получило широкое распространение новое направление в изучении наследственных расстройств соединительной ткани(НРСТ) (Яковлев В.М. с соавт., 2001). Как пишут авторы этой концепции, в связи с тем, что «молекулярно-генетические исследования структуры коллагена находятся на инициальной стадии», целесообразно выделять группу «недифференцированных дисплазий соединительной ткани»(НДСТ). В.М. Яковлев предлагает следующее определение НДСТ:
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани это «генетически гетерогенная группа, которая чаще имеет признаки аутосомно-доминантного типа наследования без четких клинико-генеалогических критериев, с различным набором количественных и качественных фенотипических и клинических симптомов, обусловленных степенью выраженности структурно-функциональных нарушений твердой и рыхлой соединительной ткани и осложнениями, формирующимися в процессе онтогенеза».
Авторы полагают, что основой диагностики НДСТ являются внешние и внутренние фенотипические признаки, а трудности диагностики связывают с отсутствием или слабым знанием фенотипических признаков и клинических проявлений НДСТ.
На основе изложенного подхода появилось множество исследований, показавших наличие у пациентов с признаками НДСТ определенных особенностей течения и прогноза патологии внутренних органов. Была обнаружена склонность этих пациентов к развитию аутоиммунных процессов, выявлены особенности ассоциированной с НДСТ патологии сердечно-сосудистой системы (Яковлев В.М. с соавт., 2005).
Убедительно продемонстрированы особенности течения легочной патологии на фоне НДСТ (Нечаева Г.И., 2002). Выявлено влияние НДСТ на частоту и клинические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта (Беляева Е.Л., Земцовский Э.В., 2005, Рудой А.С., 2005). Появились свидетельства того, что врожденная слабость соединительной ткани является фактором, осложняющим течение ИБС и инфаркта миокарда ( Форстер О.В., Шварц Ю.Г.,2003, Клеменов А.В., 2005, Лобанов М.Ю с соавт.,2006).
Накоплены убедительные факты, подтверждающие роль НДСТ в развитии и течении артериальной гипертензии (Перекальская М.А. с соавт.,2002, Верещагина Г.Н. с соавт., 2004,). Были получены данные, свидетельствующие о роли факторов внешней среды и, в частности, дефицита некоторых микро- и макроэлементов (магний, цинк) в развитии НДСТ (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М.,1997).
Все изложенное свидетельствуют о несомненной перспективности развития клинического направления в изучении НДСТ. Вместе с тем нечеткая дефиниция и сложившаяся клиническая практика привели к возникновению ряда проблем, связанных с диагностикой и оценкой клинической значимости этой группы НРСТ.
Приведенное выше определение дает простор для произвольного включения в группу НДСТ самых разных диспластических синдромов и фенотипов.
Наиболее ярким примером несовпадения между содержанием приведенного выше определения и реализацией его в клинической практике может быть пролапс митрального клапана (ПМК), который некоторые авторы рассматривают сегодня как одно из проявлений НДСТ (Клеменов А.В., 2005). В то же время известно, что ПМК может быть одним из проявлений моногенной патологии соединительной ткани: синдрома Марфана, синдрома Элерса-Данло и др. С другой стороны, сегодня выделено три самостоятельных генных локуса, ответственных за развитие первичного ПМК: MPV1 (OMIM: 157700, генный локус: 16p12.1-p11.2), MPV2 (OMIM: 607829, генный локус: 11p15.4), MPV3 (OMIM: 610840, генный локус: 13q31.3-q32.1).
К группе НДСТ относят также и MASS-фенотип, занимающий самостоятельную позицию в OMIM ( Online Mendelian Inheritance in Men) Национального Центра CША по вопросам биотехнологической информации ( MASS синдром; OMIM: 604308, генный локус: 15q21.1).
Неопределенность диагностических подходов приводит к включению в группу НДСТ лиц с доброкачественной гипермобильностью суставов(дГМС) и с синдромом ГМС(см. ниже).
Получил широкое распространение подход, согласно которому для диагностики НДСТ достаточно выявления нескольких внешних фенов дисплазии или малых аномалий развития(МАР). Не учитывается диагностический вес признака, что неизбежно приводит к гипердиагностике дисплазии у одних пациентов и ошибкам пропуска у других. «Порог стигматизации» для диагностики НДСТ остается не согласованным.
Некоторые авторы полагают, что порогом стигматизации для постановки диагноза НДСТ следует считать наличие трех внешних фенов дисплазии (Мартынов А.И. с соавт., 1996). Другие предлагают обозначить порог в четыре внешних фена для женщин, и пять для мужчин (Клеменов А.В., 2005). В.А. Таболин и Н.П. Шабалов (1984) считают и мы ранее разделяли эту точку зрения (Земцовский Э.В.2000) , что пороговым для диагностики НДСТ является наличие шести и более внешних фенов.
При этом понятно, что при использовании 16 признаков, включенных в перечень М. Glesby (1989), вероятность набрать число признаков, необходимых для достижения порога стигматизации будет существенно ниже, чем при использовании 37 внешних фенов, перечисленных в монографии В.М.Яковлева и Г.И. Нечаевой (1994).
Еще более возрастает опасность гипердиагностики НДСТ при использовании помимо внешних фенов, висцеральных (внутренних) фенов и малых аномалий развития(МАР). Уместно подчеркнуть, что к внутренним фенам относят не только те малые аномалии сердца (МАС), которые имеют несомненное диагностическое значение (пролапс митрального клапана и расширение корня аорты), но и такие МАС как ложные хорды и аномальные трабекулы, диагностическая ценность которых не столь очевидна.
По существу, формальный количественный подход уравнивает между собой все фены и приводит к чрезвычайной пестроте клинической картины НДСТ и попаданию в одну и ту же группу как вполне благополучных пациентов с повышенной диспластической стигматизацией, так и пациентов с выраженной наследственной патологией соединительной ткани.
Согласно другому диагностическому подходу, активно разрабатываемому авторами концепции о НДСТ, необходимо учитывать диагностическую значимость отдельных внешних и висцеральных фенов, а также биохимических признаков дисплазии, определив диагностический вес этих признаков (в баллах) с использованием процедуры последовательного анализа по Вайльду (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994).
При всей внешней привлекательности предлагаемый подход имеет ряд недостатков:
— Все внешние фены ДСТ рассматриваются в одном ряду, так что такие «большие признаки» ряда моногенных НРСТ, как повышенная
растяжимость кожи, атрофические стрии, гипермобильность суставов оказываются менее значимыми, чем МАР и такие широко
распространенные и обладающие низкой специфичностью фены как плоскостопие и сколиотическая деформация позвоночника.
— В ряду внутренних признаков дисморфогенеза соединительной ткани недостает многих висцеральных проявлений ДСТ (изменения формы
желчного пузыря, дисплазия почек и малые аномалии сердца). Последние, к примеру, множественные ложные хорды и аномальные
трабекулы, асимметрия створок аортального клапана и малая аневризма межпредсердной перегородки, как сегодня показано, тесно связаны
с системным дефектом соединительной ткани.
— Такие, редко встречающиеся, но, безусловно, обладающие высокой специфичностью внутренние фены дисплазии как дилатация корня аорты
и легочной артерии получают низкие диагностические коэффициенты.
— В ряд внутренних фенов НДСТ не должен включаться ПМК, поскольку он, как мы отмечали выше, рассматривается либо как проявление одного
из моногенных НРСТ, либо является самостоятельным первичным генетически детерминированным заболеванием. К тому же, при балльной
оценке не учитывается ни степень пролабирования створок, ни выраженность митральной регургитации, ни наличие и степень выраженности
миксоматоза створок.
Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что принятые подходы к диагностике НДСТ имеют целый ряд недостатков. Не используется общепринятое в международной практике деление фенов дисплазии на «большие» и «малые»( De Paepe A . et al ., 1996, Beighton P . et al ., 1998). До настоящего времени отсутствует согласованный перечень диагностических признаков НДСТ, нет общепринятого алгоритма диагностики, что приводит к попаданию в одну группу разных по клиническим проявлениям пациентов,- от лиц с повышенной диспластической стигматизацией до больных с выраженной наследственной патологией соединительной ткани. В результате, несмотря на очевидную клиническую значимость развиваемого в нашей стране подхода к изучению НРСТ, возникают серьезные трудности в трактовке полученных результатов и сопоставлении данных различных авторов.
За прошедшие годы так и не удалось согласовать перечень диагностически значимых внешних фенов дисплазии, разработать алгоритмы диагностики НДСТ и достичь единого понимания проблемы. Концепция НДСТ остается не признанной за рубежом, не представлена в МКБ Х пересмотра, а ее использование в существующем виде приводит к гипердиагностике наследственной патологии соединительной ткани в целом, и наследственных аномалий развития соединительной ткани сердца, в частности.
Дальнейшее развитие этого направления, с нашей точки зрения, возможно лишь при условии разработки согласованных подходов к диагностике «малых форм» дисплазии соединительной ткани и исключения из группы НДСТ уже известных c индромов и фенотипов.
Целью настоящей работы явилась попытка систематизации внешних и внутренних фенов ДСТ и поиск путей фенотипической и клинической диагностики наиболее распространенных синдромов и фенотипов, сегодня оказывающихся внутри неоднородной группы НРСТ, какой является НДСТ.
Внешние фены ДСТ. Сегодня известно более сотни стигм дизэмбриогенеза (фенов дисплазии соединительной ткани), которые могут быть условно разделены на три группы,- внешние фены, висцеральные фены и малые аномалии развития(МАР). По сложившейся традиции процесс диагностики НРСТ идет от поиска внешних фенотипических признаков к инструментальному исследованию с целью поиска висцеральных фенов с последующим переходом к специальным гистохимическим и генетическим исследованиям для уточнения характера НРСТ.
Отдавая дань этой традиции, рассмотрим сначала внешние фены ДСТ. Чтобы упорядочить все множество внешних фенов следует рассмотреть их в свете диагностической ценности в распознавании наиболее изученных моногенных НРСТ. Речь идет, прежде всего, о синдромах Марфана и Элерса-Данло, а также о несовершенном остеогенезе, принципы клинической диагностики которых изложены в известных международных рекомендациях. (Гентские критерии диагностики синдрома Марфана ( Ghent criteria , De Paepe A . et al ., 1996), Вилльфраншские критерии диагностики синдрома Элерса-Данло ( Villefranche criteria , Beighton P . et al ., 1998), Брайтонские критерии (1998) диагностики синдрома гипермобильности суставов с последующей их ревизией, проведенной R. Grahamе. (2000). Проведенный нами анализ используемых сегодня диагностических подходов, свидетельствует о том, что все они основаны на анализе трех групп внешних фенов, которые условно можно обозначить как: костно-скелетные (КС), кожа и мышцы (КМ) и суставные (С) (Земцовский Э.В.,2007).
Несмотря на трудности в распознавании НРСТ, возникающие из-за неизбежного сходства симптоматики различных наследственных синдромов, которые зачастую имеют общие фенотипические и клинические проявления, в большинстве случаев удается выявить преобладание той или иной группы внешних фенов и продолжить диагностический поиск в нужном направлении.
К примеру, костно-скелетные фены дисплазии особенно ярко проявляются при синдроме Марфана(СМ) и близких к нему НРСТ, изменения со стороны кожи и мышц наиболее характерны для классического и сосудистого типов синдрома Элерса-Данло(СЭД), а гипермобильность суставов(ГМС), хотя и обладает наиболее низкой специфичностью в распознавании НРСТ, при отсутствии критериев диагностики СМ и СЭД дает основание для диагностики дГМС или СГМС( F. Malfait et al., 2006). Уместно подчеркнуть, что термины «синдром ГМС» и гипермобильный тип СЭД сегодня рассматриваются как синонимы ( Grahame R., 2000).
Наряду с делением внешних фенов на три вышеназванные группы в упомянутых международных рекомендациях, как мы уже отмечали, используется понятие «больших» и «малых» критериев. К примеру, свидетельством патологических изменений костно-скелетной системы при СМ является наличие четырех из восьми больших костно-скелетных признаков. Точно также диагностика основных типов синдрома Элерса-Данло основана на выделении больших и малых критериев.
Проблема заключается в том, что названные выше моногенные НРСТ, для диагностики которых необходим набор определенных критериев, встречаются достаточно редко. Намного чаще практический врач сталкивается с пациентами, имеющими неполный набор диагностических критериев, т.н. марфаноподобный и элерс-данлоподобный фенотипы. Однако алгоритмы диагностики таких фенотипов остаются не разработанными. Вместе с тем, как мы отмечали, опыт указывает на несомненную клиническую значимость этих «малых» расстройств соединительной ткани.
Суть нашего предложения заключается в том, чтобы для диагностики широко распространенных диспластических синдромов и фенотипов использовать принципы, положенные в основу диагностики моногенных НРСТ. При этом следует использовать как «ослабленные» большие (исключаются требования о степени выраженности сколиоза, деформации грудной клетки) так и малые диагностические критерии. Ниже мы приводим основные фенотипические признаки, представленные в трех группах.
Костно-скелетные(КС)
— Размах рук/рост > 1,03 и/или соотношение верхней и нижней части туловища <0,89
— Отношение длины стопы к росту >15% или длины кисти к росту >11%
— Симптом большого пальца и/или симптом запястья
— Сколиотическая деформация позвоночника (до 20град)* и/или спондиллолистез
— Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК)
— Килевидная деформация грудной клетки (КДГК)
— Арковидное небо с неправильным ростом зубов
— Деформации черепа (см. критерии с-ма Марфана)
Кожа и мышцы(КМ)
— Повышенная растяжимость кожи (от 3,0 см.)
— Тонкая, легко ранимая кожа
— Бархатистая кожа
— Подкожные псевдоопухоли и сферические образования
— Атрофические стрии (не связанные с ожирением и беременностью)
— Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи
— Мышечная гипотония и/или гипотрофия
— Гематомы при незначительных ударах
Суставные(С)
— Гипермобильность (4 балла по Beighton ’у или 1-2 балла при возрасте более 50 лет)
— Дисплазия тазобедренных суставов
— Частые вывихи/подвывихи
— Артралгия (без уточнения длительности болей и числа суставов)
— Разрывы сухожилий
— Воспаление суставов и околосуставных тканей (эпикондилит, тендосиновит, бурсит)
— Спондилез, спондиллолистез, сколиотическая деформация позвоночника(до 20град.)*
— Плоскостопие
* Сколиотическая деформация позвоночника может рассматриваться как проявление костно-скелетных изменений и в то же время может свидетельствовать о суставной гипермобильности
Висцеральные фены ДСТ. Висцеральные («внутренние») фены дисплазии мы предлагаем разделять по их органной локализации: глазные, сердечно-сосудистые, легочные, органы брюшной полости и почек, нервная система. Используя данные ЭхоКГ и УЗИ обследования, заключения специалистов (офтальмолог, невролог) и результаты функционально-диагностического обследования системы внешнего дыхания, можно выявить множество фенов дисплазии со стороны внутренних органов, а также со стороны нервной и зрительной систем.
Следует различать также две группы висцеральных стигм ДСТ. Первая характеризует слабость связочного аппарата (спланхноптозы) и по существу близки к фенам, указывающим на слабость связочного аппарата. Вторая группа висцеральных фенов отражает аномалии формирования соединительнотканного каркаса сердца и других внутренних органов (малые аномалии сердца, изменения формы желчного пузыря, раздвоение чашечно-лоханочного аппарата почек и др.).
Все висцеральные фены могут встречаться при самых различных НРСТ, однако каждый из них обладает различной чувствительностью и специфичностью. Наиболее низкой специфичностью обладают такие висцеральные фены как птозы внутренних органов, ЛХЛЖ и АТЛЖ. Наибольшее диагностическое значение имеют такие МАС как ПМК, расширение аорты и(или) легочной артерии. Эти «малые» аномалии могут иметь самостоятельное диагностическое значение и формировать такие самостоятельные НРСТ как первичный ПМК, MASS -фенотип. Необходимо также напомнить, что наш опыт свидетельствует о существовании довольно обширного круга лиц, имеющих весьма скудные внешние фены дисплазии, но множество висцеральных проявлений слабости соединительной ткани. Если речь не идет о таких диагностически значимых МАС как ПМК, мы считаем целесообразным говорить о повышенной, преимущественно висцеральной, диспластической стигматизации.
Следует подчеркнуть, что сложившаяся традиция диагностики диспластических синдромов и фенотипов, согласно которой обследование идет от выявления внешних фенов к поиску висцеральных аномалий и далее к лабораторной и молекулярно-генетической диагностике, чревато ошибками пропуска и требует пересмотра. По всей видимости, для получения ясной популяционной картины распространенности отдельных синдромов и фенотипов, следует проводить обязательное комплексное обследование, включающее в себя не только фенотипическое, но и ЭхоКГ и УЗИ обследование органов брюшной полости и почек.
Малые аномалии развития (МАР). Сегодня известно множество МАР, которые нередко сопутствуют тем или иным диспластическим синдромам и фенотипам. В.М. Яковлев и Г.И. Нечаева(1994) приводят перечень из 25 МАР. Все они не имеют самостоятельного диагностического значения и могут использоваться в качестве вспомогательных признаков, указывающих на выраженность и распространенность системного дефекта соединительной ткани.
Основные диспластические синдромы и фенотипы. Исходя из вышеизложенных данных о многообразии НРСТ, попадающих в группу т.н. НДСТ, необходимости группировки внешних и висцеральных фенов, характеризующих дисплазии, можно утверждать, что НДСТ, в сегодняшнем понимании этого термина, это разнородная группа весьма распространенных диспластических синдромов и фенотипов. Ниже приведен перечень основных синдромов и фенотипов, оказывающихся внутри группы НДСТ, который мы расположили в порядке убывания их диагностической значимости.
Основные диспластические СИНДРОМЫ И фенотипы*
— MASS – фенотип
— Первичный (изолированный) ПМК
— Марфаноподобная внешность
— Марфаноподобный фенотип
— Элерс-данлоподобный фенотип (классический или сосудистый)
— Элерс-данлоподобный гипермобильный фенотип(СГМС)
— Доброкачественная гипермобильность суставов(дГМС)
— Неклассифицируемый фенотип ДСТ
— Повышенная диспластическая стигматизация
— Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественно висцеральными проявлениями
Для диагностики вышеназванных диспластических синдромов и фенотипов, с нашей точки зрения, следует сохранить принципы, положенные в основу диагностики моногенных НРСТ. Для диагностики марфаноподобного фенотипа, мы полагаем достаточным, подобно алгоритму, использованному в Гентских критериях, считать вовлечением костно-скелетной системы случаи, когда выявляется не менее четырех из перечисленных восьми внешних фенов из группы КС фенов.
Что касается оценки вовлечения кожи и мышц , то с нашей точки зрения, логично опираясь на подходы, использованные в Вильфраншских критериях, говорить о вовлечении фенов из группы КМ при наличии как минимум двух критериев, связанных с изменениями кожи.
Говоря о вовлечении суставной системы , мы предлагаем тот же диагностический порог, который используется в Брайтонских критериях, ревизованных позднее R . Grahame (2000), - четыре из перечисленных восьми малых фенов. Вместе с тем, мы полностью разделяем точку зрения R . Grahame , который считает важным отличать элерсоподобный гипермобильный фенотип(сочетание ГМС и артралгии) от дГМС, которая не сопровождается клинической симптоматикой.
Основываясь на принципах диагностики, изложенных в статье Malfait F. et al. (2006), мы предлагаем рассматривать взаимоотношения между группами внешних фенов так, как это представлено на рис. 1.
Рис.1 Алгоритм диагностики основных диспластических фенотипов на основе изучения внешних фенов
Усл. обозначения: КМ-«кожа и мышцы», КС- костно-скелетные фены, С- суставные, дГМС- доброкачественная гипермобильность суставов, СГМС- синдром гипермобильности суставов.
На рисунке 1 жирным шрифтом выделена та группа внешних фенов, которая по условиям, изложенным выше, обязательно должна быть вовлечена в диспластический процесс, чтобы можно было говорить о том или ином фенотипе. Видно, что наибольшей диагностической значимостью обладает группа внешних фенов «кожа и мышцы», поскольку даже при наличии признаков вовлечения всех трех групп фенов вовлечение кожи дает основание думать о элерс-данлоподобном фенотипе. Самой низкой специфичностью обладает группа суставных фенов. Это значит, что вовлечение суставов может иметь место при любом из перечисленных фенотипов и лишь при отсутствии достаточного числа костно-скелетных и кожных фенов следует думать о дГМС или СГМС.
Мы отдаем себе отчет в условности изложенного выше подхода, поскольку взаимное наложение внешних фенов дисплазии при различных диспластических синдромах и фенотипах делает дифференциальный диагноз между ними крайне затруднительным. Вместе с тем, как показывает практика, в большинстве случаев все же удается определить тот или иной диспластический фенотип.
Однако анализом вовлеченности той или иной группы внешних фенов не должна ограничиватся диагностическая процедура. Дело в том, что понятие марфаноподобный фенотип может использоваться как в широком, так и в узком смыслах. В широком смысле слова в группу МПФ следует включать несколько НРСТ, к которым относятся врожденная контрактурная арахнодактилия, семейная аневризма грудной аорты, семейное расслоение аорты, эктопия хрусталика, марфаноподобная внешность и MASS-фенотип. В узком смысле, мы будем использовать этот термин для обозначения вполне определенного НРСТ, алгоритм диагностики которого будет описан ниже.
Суммируя изложенное, подчеркнем, что предлагаемый нами подход к диагностике основных диспластических синдромов и фенотипов предполагает фенотипическое обследование для поиска вовлеченности определенных групп фенов и анализ ЭхоКГ данных, что позволяет классифицировать основные варианты НРСТ, встречающиеся весьма часто. Ниже приведены алгоритмы распознавания перечисленных фенотипов: Алгоритмы диагностики наиболее распространенных диспластических синдромов и фенотипов
1. MASS – фенотип* распознается при наличии:
— Пролапс митрального клапана
— Расширение аорты в пределах двух SD ( Roman M. J. et al., 1989)
— Вовлечения кожи (повышенная растяжимость, стрии)
— Вовлечения костно-скелетной системы (см. выше)
2. Первичный (изолированный) ПМК**
— Эхокардиографические признаки пролапса митрального клапана, в том числе с миксоматозной дегенерацией створок
— Признаки вовлечения кожи, костно-скелетной и суставной системы
— Отсутствие признаков расширения аорты
3. Марфаноподобная внешность(МПВ). Мы предлагаем выделять два варианта м арфаноподобной внешности,- полный и неполный. Первый предполагает наличие 4х и более костно-скелетных фенов дисплазии, включающих жесткие требования диспропорции продольных размеров туловища и конечностей (выполнение требований величины соотношения). Неполный вариант МПВ допускает наличие не менее 3х КС фенов при наличии астенического типа конституции.
4. Марфаноподобный фенотип(МФ) включает в себя широкий диапазон состояний от «неполного» синдрома Марфана до весьма легких и клинически наименее значимых состояний, которые диагностируются при наличии признаков вовлечения как минимум трех систем: костно-скелетной, сердечно-сосудистой и хотя бы одной из двух: легочной или зрительной. Ниже приведен перечень висцеральных признаков, выявления одного из которых достаточно для утверждения о вовлечении соответствующей системы:
Сердечно-сосудистая система
— Дилатация аорты
— Малые аномалии сердца, кроме пролапса митрального клапана
— Расширение легочной артерии (до 40 лет)
— Кальциноз митрального клапана (до 40 лет)
Легочная
— Трахео-бронхиальная дискинезия
— Спонтанный пневмоторакс в анамнезе
Зрительная
— Миопия
— Аномально плоская роговица
5. Элерс-данлоподобный фенотип (классический)(ЭДПФк) включает в себя широкий диапазон состояний от «неполного» синдрома Элерс-Данло до весьма легких и клинически наименее значимых состояний, которые диагностируются при наличии признаков вовлечения, прежде всего, кожи и мышц, а также сосудов. Главное условие для отнесения пациента к ЭДПФк,- не менее двух признаков вовлечения кожи.
6. Э лерс-данлоподобный фенотип (гипермобильный) (ЭДПФг) или синдром ГМС
— Гипермобильность суставов (4 балла по Beighton ’у или 1-2 балла при возрасте более 50 лет).
— Боли в суставах менее 3х месяцев в 1-3 суставах, редкие подвывихи, спондиллез
— Осложнения ГМС (растяжения, вывихи и подвывихи, плоскостопие)
— Признаки вовлечения кожи(и/или) костно-скелетной системы
— Доброкачественная гипермобильность суставов(дГМС)
— Признаки гипермобильности суставов (4 и более баллов по Бейтону)
— Нет артралгий и вовлечения костно-скелетной системы и кожи
8. Неклассифицируемый фенотип или НДСТ(НКФ)
— Выявляется шесть и более любых внешних фенов дисплазии
— Отсутствует достаточное количество признаков для диагностики вышеперечисленных диспластических фенотипов
9. Повышенная диспластическая стигматизация(ПДС)
— 3-5 внешних фена дисплазии
— Разные варианты сочетания костно-скелетных, кожных и суставных фенов, не укладывающиеся в вышеперечисленные синдромы и фенотипы
— 10. Повышенная, преимущественно висцеральная, диспластическая стигматизация
— Единичные внешние фены дисплазии
— Три и более малых аномалии сердца и/или соединительнотканного каркаса других внутренних органов
*Возьмем на себя смелость предположить, что и MASS – фенотип может быть как полным, так и неполным. В последнем случае могут выявляться в основном ЭхоКГ данные, соответствующие двум первым буквам акронима, а изменения со стороны кожи и скелета могут либо отсутствовать, либо быть выражены очень слабо.
**Здесь также важно подчеркнуть, что основным диагностическим критерием является ПМК, а признаки вовлечения КС, КМ и С могут быть либо выраженными либо практически отсутствовать.
*** В рамках журнальной публикации нет возможности провести подробное обсуждение критериев диагностики отдельных синдромов и фенотипов, которые могут стать предметом подробного изложения в следующих публикациях.
Таким образом, мы предлагаем выделять десять диспластических синдромов и фенотипов, из которых семь можно обозначить как марфано- и элерсо- подобные и объединить в группу классифицируемых фенотипов(КФ), а три последних не удается классифицировать,- неклассифицируемые фенотипы(НКФ). Можно полагать, что именно они имеют наименьшую клиническую значимость и реже других диспластических фенотипов сопровождаются нарушениями структуры и функции соединительной ткани различных органов и систем. Впрочем, высказанное предположение нуждается в клинической проверке.
В заключение следует подчеркнуть необходимость соблюдения определенных условий при диагностике выше перечисленных синдромов и фенотипов. Само собой разумеется, что возможность их диагностики исключена при наличии признаков, свидетельствующих об одном из дифференцированных моногенных НРСТ.
Диспластические синдромы и фенотипы соотносятся между собой следующим образом: наличие критериев MASS -фенотипа исключается диагноз «первичный ПМК» или «марфаноподобная внешность», точно также диагноз «первичный ПМК» исключает возможность постановки любого диагноза из группы диспластических синдромов, частично совпадающих по клиническим проявлениям с синдромом Марфана.
Диагностика какого-либо из диспластических синдромов, частично совпадающих по клиническим проявлениям с синдромом Марфана, исключает возможность постановки диагноза «марфаноподобный фенотип».
Диагнозы «марфаноподобный» или «элерс-данлоподобный» фенотип исключают возможность одновременной постановки диагноза «неклассифицируемый фенотип». Само собой разумеется, что «повышенная диспластическая стигматизация» занимает последнее место в иерархии диагностических заключений, а оценка ее клинической значимости требует проведения специальных исследований.
Результаты, проведенных нами предварительных исследований по оценке частоты выявления различных диспластических фенотипов показали, что примерно в 20% случаев при фенотипическом и ЭхоКГ обследовании практически здоровых лиц молодого возраста удалось выделить один из классифицируемых диспластических синдромов и фенотипов(КФТ). Еще у такого же числа обследованных имел место неклассифицируемый фенотип, -НКФТ (6 и более внешних фенов ДСТ). Примерно у 10% выявлялась доброкачественная ГМС. Такие пациенты обычно имеют спортивный анамнез и не предъявляют жалоб на артралгии и привычные вывихи/подвывихи суставов и должны относиться к группе практически здоровых лиц. Для анализа клинической значимости предлагаемого подхода к диагностике диспластических фенотипов нами было проведено сопоставление частоты предъявляемых жалоб, клинических проявлений вегетативной дисфункции, среднего количества малых аномалий сердца в различных группах обследованных.
Анализ показал, что по среднему количеству жалоб и числу выявленных малых аномалий сердца группа лиц с КФТ занимает лидирующее место. В тоже время лица с повышенной диспластической стигматизацией очень близки по частоте жалоб и числу выявляемых МАС к группе контроля. Анализ ЭхоКГ данных в группе лиц с классифицируемыми фенотипами показывает, что у них практически всегда выявляются признаки вовлечения соединительнотканного каркаса сердца, а среднее количество выявленных МАС составило 5,8(!).
Приведенные выше данные о распространенности и клинической значимости диспластических фенотипов, на наш взгляд, достаточно убедительны и свидетельствуют о целесообразности и перспективности предлагаемого подхода к диагностике и оценке клинической значимости наследственных расстройств соединительной ткани. Вместе с тем, мы отдаем себе отчет в том, что только по мере накопления практического опыта в использовании предлагаемых алгоритмов можно будет уточнить перечень диагностических признаков и критерии диагностики отдельных синдромов и фенотипов.
В заключение следует ответить на вопрос, поставленный в заголовке статьи. С нашей точки зрения, дальнейший прогресс в изучении роли НРСТ в развитии и формировании патологии внутренних органов, анализе особенностей клинического течения и прогноза терапевтических заболеваний ассоциированных с ДСТ, связан с анализом распространенности отдельных диспластических синдромов и фенотипов. Сегодня же под «недифференцированными (неклассифицируемыми) дисплазиями соединительной ткани» следует понимать нарушения структуры и функции соединительной ткани, по своим фенотипическим и клиническим проявлениям не укладывающиеся в уже известные моногенные НРСТ и иные диспластические синдромы и фенотипы.
Литература
1. Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф. Пролапс митрального клапана у детей \\ М.: Мартис, 1995.-120с.
2. Беляева Е.Л., Земцовский Э.В.Особенности патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. Гастроэнторология Санкт-Петербурга. 2005, - 1.-стр.
3. Верещагина Г.Н., Висковатых М.А., Махмудян Д.А. и др.\\ Дисплазия соединительной ткани и формирование артериальной гипертензии \ Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2004.- №4(прил.2).- С. 86.
4. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. «Политекс» 2000. – Изд. 2е испр. и доп.- СПБ.- 115 с
5. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. Аналитический обзор. СПб.-«Ольга»,-2007.- 80с.
6. Клеменов А.В. Первичный пролапс митрального клапана //Нижний Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2002.- 42С.
7. Клеменов А.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани// М., 2005.- 136с.
8. Лобанов М.Ю., Давтян К.У., Земцовский Э.В. Дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития фибрилляции предсердий у больных ИБС. // Тез VII Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования»// «Вестник аритмологии».- Приложение.- СПб.- 2006.- С.79-80
9. Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Мельник О.О. // Синдром дисплазии соединительной ткани сердца. Международный мед. журнал 1998. 1, С. 17-22.
10. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Калинина И.Ю.//Диагностика дисплазии соедини тельной ткани у лиц среднего и пожилого возраста в практике семейного врача// C емейный врач.-2003.-№3.-С.34-36
11. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В., Вершинина М.В.// Дисплазия соединительной ткани: пульмонологические аспекты// Пульмонология.-2004.-№2.-С.116-120
12. Перекальская М.А. Макарова Л.И., Верещагина Г.Н. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани. \\ Клин. мед.- 2002.- №4.- С. 48-51.
13. Рудой А. С. «Клинико-иммунологические особенности эрозивно-язвенных заболеваний гастродуоденальной области у лиц молодого возраста с сопутствующей недифференцированной дисплазией соединительной ткани» авт. канд. дис. СПб.- 2005.-24с
14. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана //Серд. недостат.- 2001.- Т.2, № 6.- С.287-290
15. Форстер О.В., Шварц Ю.Г. Имеется ли взаимосвязь между степенью дисплазии соединительной ткани, эмоциональным статусом и фибрилляцией предсердий у больных ишемической болезнью?// Вестник аритмологии.-2003.-№33.- С. 18-21
16. Яковлев В.М. Терминология, определенная с позиций клиники, классификация врожденной дисплазии соединительной ткани. Врожденные дисплазии соединительной ткани : тезисы симпозиума\\ .- Омск, 1990.-с.3-5
17. Яковлев В.М. , Нечаева Г.И. Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. 1994.- Изд. Омской государственной мед. академии.- 217с.
18. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Викторова И.А. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной ткани. Классификационная концепция//Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума. Омск: Изд-во ОГМА. – 2002.- С.3-10.
19. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканной дисплазии сердца. Омск.- Изд-во «Агентство курьер», 2001.-160с.
20. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Шевцова Е.В. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана. Томск: Изд-во «Сибирский издательский дом», 2004.- 144с .
21. Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани.- Ставрополь,2005.- 234с.
22. Beighton P., De Paepe A, Danks D. Et al International Nosology of Heritable Disorders of Connective Tissue, berlin,1986//Am.J. of Medical Gen..-1988.-29.-581-594.
23. Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. American Journal of Medical Genetics 1998; 77(1):31-37.
24. Bonow R.O. et al. ACC/AHA 2006 Guideline for the Management of Patient with Valvular Heart Disease//Circulation.-August 1, 2006.-P.148
25. В oudoulas H., Wooley C.F. Mitral valve: Floppy Mitral Valve, Mitral Valve prolapse, Mitral Valve Regurgitation// Futura Publishing Company NY.-2000.-753
26. De Paepe A, Devereux RB, Deitz HC, et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. American Journal of Medical Genetics 1996; 62:417-426.
27. Glesby M. I. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. \\ JAMA.-1989.-V.262.-P.523-528
1. Grahame R, Bird HA, Child A. The revised ( Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) . Journal of Rheumatology 2000; 27(7):1777-1779.
28. Keer R., Grahame R. Hypermobility syndrome//Recognition and management for physiotherapists//Harley Street.-2003.-P.234
29. Malfait F., Hakim A.J., De Paepe A., Grahame R. The genetic basis of the joint hypermobility syndromes\\ Rheumatology 2006; 45: 502-507
30. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer-Fox R., O’Ranghlin J. Two dimentional aortic root dementions in normal children and adults.// Am.J.Cardiol.-1989(a).- 64.- P.-507-512
К оглавлению
Дегенеративный аортальный стеноз – угроза ХХ I века. ( лекция 1)
В. А. Яковлев, Б.Е Королев
Военно – медицинская академия, Санкт – Петербург.104-я консультативно-диагностическая поликлиника Санкт-петербургского гарнизона
Несмотря на значительное уменьшение числа случаев ревматизма, считавшегося до недавнего времени основной причиной формирования приобретенных пороков сердца, последние по-прежнему занимают значительное место среди заболеваний сердечно-сосудистой системы. Причиной этого служит увеличение числа приобретенных пороков, связанных с невоспалительными факторами – дегенеративными, гемодинамическими, обменными. Изменение возрастного состава населения так называемых «развитых» стран в сторону увеличения численности старших возрастных групп, изменение образа жизни с сокращением доли физического труда, а также характера питания, повлекшее за собой распространение гиперлипидемии и повышение заболеваемости гипертонической болезнью - вот далеко не полный перечень причин, которые привели к повышению роли невоспалительных факторов формирования приобретенных пороков сердца. Это в свою очередь предопределило вышеуказанное изменение структуры заболеваемости приобретенными пороками. Немаловажное значение имеют и возросшие возможности диагностики, внедрение в клиническую практику метода эхокардиографии, позволившего наряду с другими методами (патоморфологическим методом, а также лабораторными методами иммунологического тестирования) четко отличать вышеупомянутые пороки от ревматических, к которым часть из них ранее относили.
Данная лекция посвящена дегенеративному невоспалительному кальцинированному аортальному стенозу (термин, употреблявшийся М..С. Кушаковским), сокращенно - ДАС, «атеросклеротическому» по другой терминологии. Выделяя этот порок из всей группы поражений клапанов сердца вышеуказанной природы, нельзя не отметить, что он является частным случаем общей проблемы так называемой «дегенеративной идиопатической кальцинирующей болезни сердца» или «дегенеративного внутрисердечного кальциноза», который некоторыми авторами рассматривается как отдельная нозологическая форма. Тем не менее целесообразно рассмотреть данный порок отдельно от других вследствие того, что он представляет собой наиболее значимую проблему.
Актуальность проблемы определяется прежде всего: значительной и все увеличивающейся частотой ДАС, нередко тяжелым, быстро прогрессирующим его течением, создающим угрозу жизни и требующим сложного хирургического вмешательства, отсутствием общепринятого взгляда на этиологию и патогенез заболевания, недостаточной изученностью его клинического течения, отсутствием или недостаточной разработанностью медикаментозной профилактики и лечения, отсутствием системы диспансерного наблюдения за пациентами с ДАС, а так же высокой социальной значимостью заболевания. По своей значимости ДАС сопоставим с такими нозологическими формами, как гипертоническая болезнь (ГБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), однако до последнего времени ему уделялось неоправданно мало внимания. Ни один из прошедших за последние годы кардиологических и терапевтических конгрессов не затрагивал этой темы. Следствием невнимания к ней стала недостаточная осведомленность врачей об этом заболевании и в ряде случаев запоздалая его диагностика.
Распространенность дегенеративного аортального стеноза. Статистические данные о заболеваемости ДАС скудны, поскольку это заболевание не фиксировалось как отдельная нозологическая форма, по крайней мере, в нашей стране. К концу ХХ, началу ХХ1 века в нашей стране (в ряде других стран несколько раньше) дегенеративные изменения аортального клапана (АК), даже несмотря на то, что они встречаются преимущественно у лиц старше 60 лет, вышли в общей популяции населения среди причин аортального стеноза (АС) на первое место, оттеснив с этого места ревматизм, прочно занимавший его по крайней мере в течение столетия. Тем не менее это не нашло отражения в большинстве отечественных руководств по кардиологии и внутренним болезням, изданных в последние годы. Так «Внутренние болезни» Н. А. Мартынова и Н. С. Мухина 2005 года попрежнему, возможно, по инерции отводят ревматизму первое место среди причин АС. На втором и третьем месте в разных руководствах обычно находятся, меняясь местами, инфекционный эндокардит и атеросклероз. Между тем инфекционный эндокардит очень редко является причиной АС, формируя, как правило, аортальную недостаточность, а ревматический АС практически никогда не бывает «чистым», изолированным от поражения других клапанов, обычно сочетаясь с поражением митрального клапана. В числе руководств, где ревматизму не отводится первое место среди причин АС, можно назвать «Внутренние болезни» В.А. Алмазова и Е.В. Шляхто 2004г. Анализируя причины всех форм АС, (включая врожденные), авторы ставят на первое место «фиброз» (терминология авторов) врожденного бикуспидального клапана – 38%, на второе (первое среди приобретенных АС) «сенильно –дегенеративный» (терминология авторов) АС – 33%, на третье ревматический АС - 24%, далее так называемый врожденный АС и АС при гиперлипидемии II типа. J. A. Goldstein (американский автор) расставляет разные формы АС по частоте их встречаемости в такой последовательности: 1)изолированный кальциноз аортального клапана (то, что мы назвали ДАС), 2)одно - и двустворчатый АК, 3) ревматизм, 4)инфекционный эндокардит.
Представляют интерес статистические данные кардиохирургических клиник по протезированию. АК (ПАК). По данным клиники кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, ревматическая этиология имела место не более чем у 10% протезированных в течение последних 15 лет больных с АС. По данным «Клиники Мэйо» (США), пациенты с ДАС составили 48%, с врожденными аномалиями АК - 27%, с воспалительными поражениями клапана, в том числе ревматизмом - 25% от числа протезированных за все время от начала использования операции ПАК (около 15 лет).
Из 2000 лиц старше 50 лет, проходивших ультразвуковое исследование сердца в 104 консультативно – диагностической поликлинике по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (преимущественно ИБС и ГБ) в 2002 – 2004 г.г., у каждого 10-го выявлялся кальциноз АК, не достигавший степени стеноза, а у каждого 25-го - ДАС (4% от числа вышеуказанных пациентов). Аортальный стеноз ревматического происхождения среди той же группы обследованных выявлялся не более чем в 0,5% случаев. По данным патологоанатомических вскрытий, кальциноз АК встречается среди лиц старше 50 лет в 25% случаев Вышеприведенные данные, хотя и косвенно, свидетельствуют о том, что ДАС сегодня составляет основное содержание понятия АС как нозологической формы.
Сведения о соотношении мужчин и женщин среди пациентов с ДАС разноречивы. Большинство авторов указывает на традиционное для АС преобладание мужчин в соотношении 3:1. Однако ряд авторов, напротив, считает, что среди лиц с ДАС преобладают женщины, причем, чем старше возраст, тем это преобладание более очевидно. Последнее, видимо, дало основание некоторым авторам назвать ДАС «болезнью пожилых женщин».
Краткая история изучения заболевания. Заболевание впервые было описано в 1904 г немецким патологоанатомом Менкебергом. Первое описание заболевания в нашей стране принадлежит патологоанатому В. С. Девицкому(1908 г.) В 1948 г. А. В. Вальтер из лаборатории Н. Н. Аничкова дал развернутую характеристику рассматриваемого АС. Он же назвал его «атеросклеротическим», подчеркнув, однако при этом его отличия от атеросклероза в обычном понимании этого термина. В эпоху господства ревматизма как главного этиологического фактора пороков сердца вышеуказанные работы оказались не вполне востребованными. По прослеживающейся традиции, по крайней мере, в отечественной медицине, изучение данного заболевания долгое время проводилось патологоанатомами, но не клиницистами. Первые отечественные публикации, посвященные прижизненному изучению заболевания, появились сравнительно недавно, в конце 80-х, начале 90-х годов ХХ века. Это были статьи А.А. Крылова, а также работы по клинико-хокардиграфическому изучению заболевания М. С. Кушаковского в соавторстве с А. А. Балябиным.
Вышеуказанные публикации несли на себе отпечаток дискуссии о природе пороков сердца подобного рода, развернувшейся на страницах журнала «Ревматология» и других изданий. В рамках этой дискуссии некоторыми из ее участников отрицалась правомерность отнесения вышеуказанных пороков к заболеваниям какой либо иной этиологии, кроме ревматической, а случаи подобных заболеваний предлагалось рассматривать как итог нераспознанного в свое время ревматизма с последующим кальцинозом. Несомненной заслугой А. А. Крылова и М. С. Кушаковского является то, что они убедительно аргументировали самостоятельность этого заболевания, его независимость от ревматизма, не имея в своем распоряжении тех бесспорных иммунологических и патоморфологических доказательств неревматической его природы, какими мы располагаем сегодня, и пользуясь в основном клиническими и эхокардиографическими данными. Однако. как показал опыт, вышеуказанных работ оказалось совершенно недостаточно для утверждения в отечественной медицине взгляда на кальцинозы как на весьма актуальную проблему, значение которой все возрастает.
Осознание важности проблемы нашло свое отражение в появлении в начале наступившего века в периодической медицинской печати статей ряда авторов, посвященных ДАС, в том числе московского автора И.В. Егорова, санкт-петербургского автора Н.И. Виноградова, патологоанатома Л. Б. Митрофановой и других. В этих публикациях изложены взгляды вышеуказанных авторов на этиологию, патогенез и лечение ДАС, а также обобщен опыт зарубежных исследователей. Тем не менее, проблема ДАС еще далека от своего решения. По целому ряду направлений эта проблема скорее обозначена, чем решена. Знания об этом заболевании, имеющиеся на сегодняшний день, еще не стали достоянием широких кругов врачей.
Этиология и патогенез заболевания. Вопросы этиологии и патогенеза заболевания до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Сегодня уже нет необходимости доказывать отсутствие связи ДАС с ревматизмом, поскольку на многих примерах с помощью гистологического исследования и лабораторного иммунологического тестирования на носительство аллоантигена В-лимфоцитов доказано отсутствие такой связи. Вопросами дискуссии остаются: тождественность процесса дегенерации аортального клапана (АК) атеросклерозу, роль инфекционно-воспалительного компонента в поражении клапана, значение в развитии рссматриваемого порока асимметрии створок АК и роль генетического фактора.
Утвердившийся в отечественной медицине со времен А.В. Вальтера взгляд на этот порок как “атеросклеротический” подвергся острой критике со стороны ряда отечественных исследователей, начиная с М.С. Кушаковского и заканчивая авторами ряда публикаций последних лет (И.В. Егоров, Н.И. Виноградов). Основанием для такой критики служит отсутствие в тканях АК гладкомышечных клеток, участвующих в атеросклеротическом процессе. Критики указывают также на отсутствие параллелизма между поражением клапанов и атеросклеротическим поражением крупных сосудов у одних и тех же пациентов, а также на то, что при ДАС не формируется атеросклеротическая бляшка. С другой стороны, последние работы санкт- петербургского морфолога Л. Б. Митрофановой указывают на наличие достаточных оснований для того, чтобы рассматривать ДАС как проявление атеросклероза. Нельзя не отметить частого сочетания ДАС с поражением аорты (аневризмы аорты) и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, что может свидетельствовать в пользу тесной связи ДАС с атеросклерозом. Решение вопроса о принадлежности ДАС к атеросклерозу имеет не только теоретическое значение. Понимание сути патологического процесса, лежащего в основе этого заболевания, предопределяет направление поисков путей медикаментозной профилактики и лечения его. Это относится и к вопросу об участии инфекционно-воспалительного фактора в генезе ДАС, которое доказано Л. Б. Митрофановой. Вышеуказанное открытие хорошо укладывается в современную концепцию атеросклероза, в патогенезе которого роль инфекционно-воспалительного фактора сегодня не вызывает сомнений. Значение в патогенезе данного порока асимметрии аортальных полулуний, рассматриваемой как проявление дисплазии соединительной ткани, в настоящее время изучается. Имеются доказательства значимости и этого фактора. Роль генетического фактора также признается. Некоторые авторы определяют ДАС как «генетически детерминированное» заболевание (И. В. Егоров).
Каким бы ни было значение вышеперечисленных причин в генезе ДАС, бесспорным, по мнению большинства исследователей, остается роль двух основных факторов, непосредственно вызывающих развитие заболевания: 1) физического или гемодинамического фактора и 2) фактора нарушения обмена – липидного, кальциевого. Наиболее логичной и в известной мере доказанной является теория физиологического изнашивания, функционального повреждения клапана. Согласно этой теории, которую на первый план выдвигает М.С. Кушаковский, избыточная гемодинамическая нагрузка, которой подвергаются структуры сердца, в первую очередь клапаны, приводит к их “изнашиванию” и дегенеративному перерождению с последующей липоидной инфильтрацией, а затем обызвествлением – кальцинозом. Обызвествление створок клапана ведет к потере их эластичности, уменьшению степени их возможного раскрытия во время систолы и увеличению градиента давления между левым желудочком и аортой, то есть к формированию АС. В отличие от ревматизма, при котором происходит сращение краев створок с образованием узкого, но единого аортального отверстия, при ДАС процесс начинается с основания створок, постепенно распространяясь дистально. Сращение створок не происходит, формируется отверстие, расчлененное на несколько каналов, которые разделяют поток через АК на несколько струй, часто эксцентричных (эффект пульверизатора - см. рисунок 1).. Вышеуказанный характер формирования ДАС объясняет многие клинические особенности течения этого заболевания (см. ниже – «клиническое течение»).
Роль избыточной гемодинамической нагрузки в патогенезе ДАС подтверждается развитием заболевания обычно к 60-70 годам, частым сочетанием его с ГБ, при которой повышенное систолическое давление в полости левого желудочка служит фактором повреждения АК. Еще одним веским доказательством ведущей роли гемодинамического фактора является кальцинирование клапана при такой врожденной аномалии, как двухстворчатой АК, когда клапан функционирует в невыгодных гемодинамических условиях, испытывая перегрузку, и кальцинируется практически в 100% случаев, причем в более молодом возрасте.
Роль другого патогенетического фактора развития ДАС – нарушения обмена, в частности липидного, не столь очевидна. М.С. Кушаковский не находил разницы в липидном спектре у пациентов с ДАС и ИБС. Это касалось также уровня кальция и паратиреотропного гормона у тех же пациентов. Тем не менее, гиперлипидемию можно считать фактором риска, а возможно и патогенетическим фактором ДАС. Доказательством может служить кальциноз АК при врожденной гиперлипидемии. Роль нарушения кальциевого обмена подтверждается частым развитием кальциноза АК при почечной недостаточности, а также при болезнях, связанных с нарушением кальциевого обмена (болезнь Педжета).
Дальнейшая последовательность изменений такова: повышение градиента давления между левым желудочком и аортой приводит к систолической перегрузке левого желудочка, закономерным следствием которой является гипертрофия его миокарда. В отличие от ревматического АС, при котором всегда развивается очень выраженная гипертрофия миокарда, за счет которой размер полости левого желудочка может даже несколько уменьшиться, при ДАС у мужчин чаще отмечается расширение полости левого желудочка, а гипертрофия хотя и присутствует, но не столь выражена. Вероятно, причиной такой особенности ДАС является ограничение возможности гипертрофии миокарда, увеличения его массы у лиц в возрасте 60-70лет, у которых это заболевание чаще развивается. У женщин при ДАС обычно развивается более выраженная гипертрофия миокарда.
Следующим звеном в патогенезе заболевания является диастолическая дисфункция левого желудочка, которая при ДАС всегда значительно выражена. Следствием диастолической дисфункции становится увеличение левого предсердия, что означает возможность включения в цепь изменений малого круга кровообращения с проявлениями сердечной недостаточности по правожелудочковому типу. Увеличение левого предсердия предопределяет развитие нарушений ритма, в том числе таких, как мерцательная аритмия, весьма специфичных для ДАС в отличие от АС другой этиологии. Особенностью ДАС является длительная сохранность систолической функции левого желудочка. Наряду со стенозом, процесс дегенерации и кальцинирования может приводить и к аортальной недостаточности нетяжелой степени (по мнению некоторых авторов, до 80% случаев), которая, как правило, не играет существенной роли в патогенезе заболевания; оставляя ведущую роль за АС.
Тяжесть ДАС определяется, в основном, двумя факторами: степенью сужения аортального отверстия и состоянием компенсаторных механизмов левого желудочка и всей сердечно-сосудистой системы. Сужение площади отверстия до одной трети от нормального (в норме 3-4 см 2), то есть сужение до 1 см 2 и менее предопределяет начало декомпенсированной стадии заболевания. Существует понятие «критического» АС, соответствующее площади 0,75 см 2, определяющее рубеж для хирургического вмешательства. Скорость прогрессирования ДАС зависит как от скорости прогрессирования сужения аортального отверстия, так и от скорости исчерпания компенсаторных механизмов. Скорость уменьшения площади аортального отверстия при дегенерации и кальцинировании может достигать 0,3 см 2 в год. При ДАС существует «порочный круг»: чем меньше площадь отверстия, тем более выражено повреждающее действие высокоскоростного потока крови на клапан, тем быстрее происходит его дегенерация, кальцинирование и сужение. Тяжелые ДАС прогрессируют быстрее.
Кальцинирование фиброзного кольца АК часто распространяется на близко от него расположенный ствол пучка Гиса, что может сопровождаться повреждением последнего с появлением блокад ножек, иногда А-В блокад (болезнь Лева). Кальцинирование клапанов может быть проявлением общего склеродегенеративного процесса структур сердца, в первую очередь его проводящей системы (болезнь Ленегра).
В основе стенокардических болей при ДАС могут быть следующие механизмы: синдром малого выброса (он же по-видимому, лежит в основе недостаточности мозгового кровообращения), относительная коронарная недостаточность при гипертрофии миокарда, сдавливание коронарных артерий при чрезмерном напряжении стенки сердца, обеднение коронарного кровотока за счет эффекта Вентури. Возможна и стенокардия обычного генеза при атеросклерозе коронарных артерий, однако этого фактора недостаточно для объяснения столь частых кардиалгий при ДАС, если не иметь в виду также и вышеперечисленных причин. По J. A. Goldstein, при ДАС стенокардия возникает у 70% больных в то время как атеросклероз коронарных артерий обнаруживается только у 50%.
Рисунок 1. Слева – кальцинированный ревматический стеноз устья аорты. Кровь поступает через суженное отверстие (сращение комиссур) узкой струей.
Справа – дегенеративный кальцинированный стеноз устья аорты. Кровь поступает через трехкарманное отверстие, напоминая эффект пульверизатора. По Roberts W . C .
Терминология. Дискуссия по этиологии и патогенезу ДАС, которая велась в процессе изучения заболевания, нашла свое отражение и в его названиях. Со времени появления первого отечественного развернутого клинико-эхокардиографического описания заболевания, сделанного М.С. Кушаковским, значительное распространение получил употребленный им термин «дегенеративный (невоспалительный) кальцинированный стеноз устья аорты», в котором определение «невоспалительный» указывало на отмежевание от попыток связывать это заболевание с ревматизмом или инфекционным эндокардитом. К настоящему времени это отмежевание потеряло значение, поскольку сторонников связи рассматриваемого заболевания с ревматизмом или инфекционным эндокардитом практически нет. В связи с этим, по нашему мнению, определение «невоспалительный» может быть опущено, тем более что оно могло бы вступить в противоречие с имеющимися уже сейчас доказательствами участия инфекционно-воспалительного фактора в патогенезе ДАС, правда, совсем в ином смысле, нежели тот, который имели ввиду сторонники ревматической этиологии заболевания. Определение «кальцинированный» также может быть опущено, поскольку некальцинированным этот порок быть не может, в отличие от АС другой этиологии, например, ревматических, при которых клапан может оставаться некальцинированным. Вышеприведенный термин М. С. Кушаковского отражал также его намерение отказаться от атеросклеротической концепции рассматриваемого заболевания, утвердившейся в нашей стране со времени Н.Н Аничкова и А.В. Вальтера, и, соответственно, от термина «атеросклеротический». Последующее изучение заболевания уже в наше время показало недостаточную обоснованность отделения ДАС от атеросклероза как с точки зрения патоморфологии, так и с точки зрения лечебной практики. Исходя из вышеизложенного, мы считаем целесообразным употреблять для обозначения рассматриваемого заболевания термин «Дегенеративный аортальный стеноз», который и вынесен в название лекции... Важно вспомнить и о том, что описавший заболевание Менкеберг рассматривал обнаруженные им изменения как дегенеративные. Вместе с тем нельзя считать ошибкой употребление термина «атеросклеротический аортальный стеноз».
Что касается такого альтернативного термина как «сенильный аортальный стеноз», нередко употреблявшегося в последнее время, то этот термин представляется менее приемлемым из- за того, что он несет в себе возрастную характеристику и имеет определенную этическую окраску. Термин «изолированный кальциноз аортального клапана» (J. A. Goldstein) также не может быть принят, поскольку «изолированность» (от других клапанных пороков или от других процессов на клапане?) – характеристика хотя и обоснованная, но не самая главная. Наконец, такие термины как «идиопатический кальциноз аортального клапана» (или устья аорты), порок Менкеберга (по имени автора) содержат те недостатки, на которые неоднократно указывалось при употреблении подобных терминов применительно к различным другим нозологическим формам.
Дегенеративный аортальный стеноз – угроза ХХ I века. ( лекция 2)
В. А. Яковлев, Б.Е Королев
Военно – медицинская академия, Санкт – Петербург.104-я консультативно-диагностическая поликлиника Санкт-петербургского гарнизона
Клиническое течение. Диагноз. Прогноз. Клиника АС во всех руководствах излагается применительно к «классическому» варианту его течения, моделью которого служил ревматический АС. Сведения о некоторых особенностях клиники ДАС разбросаны по различным руководствам как дополнение к «классическому» варианту. Целостного описания клиники этого заболевания с современных позиций на сегодняшний день нет. Между тем, как об этом уже говорилось в 1-й лекции, сегодня именно ДАС составляет основное содержание нозологической формы АС. В связи с этим мы сочли необходимым изложить клинику ДАС, исходя из нашего опыта, а также обобщив опыт других авторов.
В отличие от ревматизма, поражающего обычно лиц молодого возраста, ДАС – это заболевание, как правило, лиц старше 60 лет (с тенденцией к омоложению), что предопределяет ряд особенностей течения заболевания. Существуют различия по срокам формирования порока. Если ревматический АС формируется в течение относительно короткого срока в результате одной, реже нескольких ревматических атак, т. е. практически чаще одномоментно, то ДАС формируется очень медленно, постепенно, как бы исподволь. Точное время начала заболевания указать невозможно.
Клиническое течение ДАС можно разделить на два периода: длительный бессимптомный или малосимптомный период и относительно короткий период после появления симптомов с быстрым их нарастанием. Первый период длится годами, иногда десятилетиями. Обследуемый пациент часто не предъявляет жалоб, хорошо справляется с профессиональными и физическими нагрузками. Единственным проявлением заболевания служит систолический шум во втором межреберье справа, а также над верхушкой, часто довольно грубый. Шум проводится на сосуды шеи и может проводиться в подмышечную область. Интенсивность шума не всегда соответствует степени тяжести поражения клапана. Кроме того, у пожилых людей возможность выслушивать шум не всегда бывает достаточной в силу возрастных особенностей (возрастная эмфизема легких. ожирение). Первый тон нередко ослаблен. Обращает на себя внимание сохранность II тона, чего не бывает при ревматическом АС. Такие признаки, как бледность кожных покровов («аортальная бледность»), малый, твердый и редкий пульс ( pulsus parvus, tardus et rarus), о которых обычно упоминают как о присущих АС, здесь не выражены, впрочем, брадикардия бывает часто. Верхушечный толчок не имеет отчетливых, типичных для АС характеристик. Систолическое дрожание во втором межреберье справа отсутствует Вышеуказанные особенности вытекают из патогенеза ДАС – расчленение потока через АК на несколько частей (струй), часто эксцентричных. (так называемый «эффект пульверизатора» или «душевой сетки»). Гипотония и обмороки, которые всегда первыми упоминаются при описании клиники АС, при ДАС отсутствуют или встречаются редко, только на последней стадии заболевания. Напротив, весьма частым (по данным многих авторов, в 60-70% случаев), является сочетание этого стеноза с ГБ. Некоторые пациенты отмечают боли стенокардитического характера, что обычно рассматривается как проявление ИБС. Впрочем, не исключено и сочетание рассматриваемого заболевания с ИБС. Нередки случаи, когда пациент переносит инфаркт миокарда в период наблюдения за ним по поводу ДАС. Однако в большинстве своем эти пациенты в течение всего первого периода, периода компенсации ДАС, являют собой примеры исключительно высокой профессиональной, физической, иногда даже спортивной работоспособности.
Вплоть до последнего времени в течение первого периода заболевания диагноз ДАС (или «атеросклеротического» АС) ставился редко. Систолический шум над аортой, если он выявлялся, не получал никакой трактовки или трактовался просто как «атеросклеротический» шум. Иногда ошибочно ставился диагноз «ревматизм, ревматический аортальный стеноз». Отсутствие диагноза влекло за собой и отсутствие диспансерного наблюдения за этими больными. Чаще они наблюдались по поводу ГБ или ИБС.
При направлении пациентов с систолическим шумом над аортой на эхокардиографическое исследование, что до недавнего времени делалось не всегда, как правило, выявляется кальциноз АК, причем часто уже в стадии сформировавшегося АС. Диагноз ДАС нередко впервые ставится в кабинете эхокардиографии. В некоторых случаях ДАС является «случайной находкой» при эхокардиографии, производимой по другим причинам (ГБ, ИБС и др.). В случаях выявления кальциноза АК без сужения аортального отверстия или при наличии лишь небольшого сужения, не достигающего по формальным признакам степени стеноза, оправдано эхокардиографическое заключение «кальциноз аортального клапана». Это состояние является «предболезнью» по отношению к ДАС Целесообразно упоминание о нем в клиническом диагнозе с указанием степени кальцинирования согласно существующей классификации, что нельзя смешивать со степенью стенозирования АК (таблица 1). В некоторых случаях умеренный кальциноз АК может и не сопровождаться систолическим шумом.
Таблица 1. Степень кальциноза аортального клапана
Степени |
Эхокардиографические проявления |
Степень 1 |
Единичные вкрапления кальция (усиленный эхосигнал от утолщенных и фиброзированных створок, единичные вкрапления кальция диаметром до 3 мм у основания и в толще створок, раскрытие створок не нарушено). |
Степень 2 |
Множественные кальцинаты (кальциевые конгломераты диаметром более 3 мм у основания и свободного края створок без перехода на фиброзное кольцо). |
Степень 3 |
Распространенный кальциноз (кальциевые конгломераты расположены по всей поверхности створок, кальциноз фиброзного кольца и соседних структур). |
Продолжительность периода компенсации (от момента выявления первых признаков его в виде систолического шума над аортой или кальциноза АК, выявляемого при эхокардиографии, до наступления периода декомпенсации) различна: от случаев «застывшего» на десятилетия или на всю жизнь состояния или чрезвычайно медленного, едва заметного прогрессирования до скоротечных случаев с появлением признаков декомпенсации через пять лет и менее. Данные о скорости прогрессирования стеноза устья аорты представлены в таблице 1 (см. ниже). Причины столь разных сроков наступления декомпенсации не ясны. Тяжелые АС прогрессируют быстрее.
Таблица 2. Скорость прогрессирования стеноза устья аорты
Легкий аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана 1,2-2,0 см 2) становится тяжелым, требующим протезирования аортального клапана, за 10 лет – у 10% больных, за25 лет – у 38%. |
При умеренном бессимптомном аортальном стенозе (площадь отверстия аортального клапана 0,75 – 1,2 см 2) протезирование аортального клапана через 10 лет требуется в 25% случаев. |
Бессимптомный тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана менее 0,75 см 2) обычно прогрессирует быстрее: у 30-40% больных в течение двух лет появляются симптомы и появляется потребность в протезировании аортального клапана. |
Печатается по руководству «Кардиология в таблицах и схемах». М. – Практика, 1996, с. 343
Второй период заболевания, период декомпенсации, начинается с появления клинических симптомов собственно ДАС или с резким нарастанием степени их выраженности, если они в какой то мере присутствовали раньше. Это может быть связано как с достижением определенного «критического» значения площади аортального отверстия при прогрессировании его сужения, так и с исчерпанием компенсаторных возможностей сердца. Пациенты отмечают, что им стало трудно выполнять привычные для них нагрузки. Нередко именно в это время больные впервые обращаются к врачу. Согласно нашим наблюдениям, клиническая симптоматика в этом периоде может развиваться по четырем вариантам:
— появление или значительное нарастание степени выраженности болей в области сердца («стенокардитический» вариант),
— появление признаков сердечной недостаточности в виде одышки, застойных явлений в легких (вплоть до гидроторакса), иногда периферических отеков,
— значимые нарушения сердечного ритма и проводимости, в том числе весьма часто мерцательной аритмии, экстрасистолии высоких градаций,
которые ввиду своей тяжести имеют самостоятельное значение, хотя могут и сопровождать любой
вариант течения заболевания («аритмический вариант»),
— вариант с симптомами недостаточности мозгового кровообращения на первом плане в виде головокружений, шаткости походки,
кратковременных предобморочных состояний как проявление синдрома малого выброса - такой вариант встречается редко, чаще
в сочетании с другими проявлениями заболевания.
Бывают случаи, когда ДАС не диагностируется при наличии уже выраженной вышеперечисленной симптоматики, поскольку вплоть до последних лет врачи часто не были ориентированы на установление этого диагноза. Тяжелое состояние больного в этих случаях нередко рассматривалось как результат возрастных, инволютивных процессов или ИБС, вследствие чего не принимались адекватные решения. В случаях, когда оперативное вмешательство, показанное при симптомном течении заболевания, не предпринимается, продолжительность жизни больного в периоде декомпенсации составляет: при стенокардитическом варианте до 5 лет, при обмороках до 3 лет, при сердечной недостаточности – 2 года. Часть больных погибает от внезапной смерти еще до развития тотальной сердечной недостаточности (20-30%, по данным некоторых авторов - до 50%). В настоящее время предпринимаются попытки с помощью медикаментозного лечения улучшить прогноз. При формулировке диагноза ДАС в случае тяжелого его течении должен упоминаться первым, перед ГБ и ИБС.
Инструментальные и лабораторные методы диагностики. Рентгенологическое исследование не обладает достаточной информативностью в отношении ДАС. Кальциноз может быть выявлен только жесткими снимками, в то время как массовая флюорография производится в режиме мягких снимков. Такие рентгенологические признаки аортальных пороков как аортальная конфигурация сердца и постстенотическое расширение аорты при ДАС отсутствуют (причина – разделение потока в виде «эффекта пульверизатора». Только в далеко зашедших случаях ДАС рентгенологически выявляется расширение левых камер сердца.
Электрокардиграфия имеет значение в диагностике ДАС, однако ее возможность отражать гипертрофию миокарда и нести информацию о стадии заболевания (по классификации Н. М. Мухарлямова степени АС в значительной мере определяются выраженностью изменений ST-T) не столь велика. Этот может быть связано с недостаточной чувствительностью ЭКГ при диагностике гипертрофии. Другой причиной может быть свойственное ДАС преобладание дилятации левого желудочка над гипертрофией его миокарда. Вышесказанное согласуется с данными В.И. Маколкина о преобладании на электрокардиограмме у больных с изометрическим типом перегрузки левого желудочка (к каковым относятся и больные с ДАС) при мало выраженной гипертрофии миокарда изменений, характерных для изотонической его гиперфункции. Таковыми являются, в основном, амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка. Только при резко выраженном ДАС на электрокардиограмме, как правило, выявляется гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса по типу систолической его перегрузки. Весьма типичны для ДАС нарушения проведения в виде блокад ножек пучка Гиса, чаще левой, и А-В блокады, а в поздней стадии заболевания также нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия, в т. ч. высоких градаций) Нередко на электрокардиограмме пациентов с ДАС имеются изменения, связанные с сопутствующими заболеваниями (ИБС, ГБ), что вполне объяснимо, если учесть возраст больных.
Фонокардиограмма при ДАС, кроме обычного для АС ослабления I-го тона и систолического шума характерной формы («шума изгнания»), имеет ряд специфичных для рассматриваемого заболевания особенностей: отсутствие раннего систолического экстратона (тона изгнания), характерного для ревматического АС, (причина - отсутствие единой струи, разделение потока на несколько частей, т. е. «эффект пульверизатора» при ДАС), сохранность и даже усиление II тона (в связи с тем, что створки аортального клапана не сращены и кальцинированы) и не вполне правильная ромбовидная форма шума.
Эхокардиграфия, ставшая важнейшим из инструментальных методов диагностики пороков сердца, сыграла особую роль в прижизненном изучении ДАС с его бессимптомным в продолжение долгого времени клиническим течением. Она позволяет не только уверенно диагносцировать АС, но и высказать суждение об этиологии порока (при ДАС кальциноз начинается с основания клапана, концы створок, в отличие от ревматического АС, долгое время остаются свободными), однако последнее удается не всегда. С помощью этого метода определяется степень тяжести ДАС, показания к оперативному лечению и степень его срочности, а также характеризуются сопутствующие и компенсаторные изменения сердца. Опорными данными в эхокардиографической диагностике ДАС являются: характер изменения аортальных полулуний, степень их кальцинирования, систолическое расхождение (в норме больше или равно 15 мм, при тяжелом стенозе равно или менее 8 мм), увеличение максимальной скорости потока через АК больше 2,0 м в сек., (при тяжелом стенозе свыше 4,0 м в сек.), увеличение максимального градиента давления свыше 16 мм рт. ст., (при тяжелых стенозах свыше 60 мм рт. ст., среднего градиента свыше 35 мм рт. ст.). По данным других авторов, нижними пограничными значениями градиентов давления тяжелого АС являются 80 для максимального градиента и 50 для среднего. Возможно измерение площади аортального отверстия по уравнению непрерывности потока. Контрольными значениями являются площадь от 2 см 2 (легкий АС) до значений менее 0,75 см 2 при тяжелом АС. Важную роль играют такие данные, как степень выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка (при ДАС обычно с дилятацией последнего), нарушение диастолического расслабления его, увеличение левого предсердия, состояние фракции выброса как показателя сократительной функции миокарда левого желудочка, степень повышения давления в легочной артерии.
Для ДАС в настоящее время нет достаточно специфичных лабораторных данных, которые могли бы служить в качестве опорных в его диагностике. Являясь невоспалительным заболеванием, ДАС не приводит к появлению в крови так называемых «маркеров воспаления», характерных для ревматизма или инфекционного эндокардита. Появившиеся в последнее время данные о значимости уровня С – реактивного белка как показателя активности атеросклеротического процесса, возможно, будут актуальны и для ДАС, однако это вопрос будущих исследований. Пока же нужно отметить некоторую корреляцию между степенью выраженности гиперлипидемии и кальцинозом клапанов сердца, однако гиперлипидемия не является специфичной для ДАС, будучи ассоциированной также с ИБС и другими проявлениями атеросклероза. Приводим ЭКГ, ФКГ и ЭхоКГ пациента с ДАС (рис. 1, 2, 3).
Психологический статус пациентов с ДАС. Подобно тому, как существует обоснованное представление об особом психологическом статусе больных с ИБС, о присущем этим пациентам поведенческом стереотипе как факторе предрасположенности к ИБС (имеются ввиду формы ИБС с выраженными проявления – инфаркты миокарда, тяжелая стенокардия), можно говорить и об особенностях психологического статуса пациентов с ДАС. Значительной части пациентов с ДАС свойственен повышенный
уровень нервно-психологической напряженности, с которым связана их активная жизненная позиция. Это обычно помогает им добиваться высоких результатов в их профессиональной деятельности и предопределяет их высокий социальный статус, Среди пациентов с ДАС немало лиц, ведущих, несмотря на возраст, активный образ жизни, активную трудовую, общественную, иногда и политическую деятельность и имеющих достаточно высокое общественное положение – руководители учреждений, предприятий, преподаватели академий и т. д. Они несут в себе огромный потенциал энергии, научных знаний, опыта и нравственности. Это – «золотой фонд» общества. Вышесказанное еще раз подчеркивает значимость изучения ДАС.
Вопросы классификации. Существующая до настоящего времени основная классификация АС, предложенная Н. М. Мухарлямовым еще в 80-е годы прошлого века, построенная с учетом клинических, рентгенологических, электро- и фонокардиографических, а также доступных на тот период времени эхокардиографических данных, создавалась в условиях доминирования ревматического АС. Сегодня эта классификация должна быть существенно изменена. Современная классификация АС должна исходить из учета возросшей роли ДАС среди всех форм АС. Она должна отражать такую особенность клинического течения ДАС как деление на периоды (стадии) компенсации и декомпенсации, а также варианты декомпенсации. Сохраняя существующее 3-х степенное деление по степени тяжести, классификация должна учитывать отсутствие параллелизма между степенью тяжести и степенью компенсации. Так пациенты с ДАС I, II и даже III степени клинически, как правило, мало отличаются между собой до тех пор, пока они находятся в стадии компенсации. Декомпенсированным может быть АС II степени, в то время как АС III степени может оставаться компенсированным. Поскольку тактика врача в отношении пациентов с ДАС и прогноз заболевания определяются прежде всего именно степенью компенсации, в классификации степень компенсации должна быть вынесена на первый план, .а степень тяжести – на второй (что нельзя сказать о существующей классификации). В условиях возросшего, благодаря успехам хирургии, значения оперативного лечения классификация должна ориентировать на своевременное принятие решения о таком лечении. Отдавая приоритет клиническим данным, она должна учитывать, что первостепенное значение при определении степени тяжести АС приобрели данные эхокардиографии, в то время как роль рентгенологического, а в некоторой степени и электрокардиографического исследования, которым придавалось столь важное значение в прежней классификации, не столь велика при ДАС. Целесообразно введение в классификацию нулевой степени, что подчеркивало бы важность диспансерного наблюдения за лицами с кальцинозом АК в доклинической стадии заболевания с учетом непредсказуемости сроков его прогрессирования. Классификация должна быть применима и к другим формам АС Ниже приводится предлагаемая нами классификация АС (таблица 3) В соответствии с предлагаемой классификацией могут быть даны следующие примеры формулировки диагноза: «Дегенеративный аортальный стеноз III ст. компенсированный», «Декомпенсированный по стенокардитическому варианту дегенеративный аортальный стеноз II степени», «ДАС II ст. декомпенсированный с выраженными проявлениями нарушения мозгового кровообращения» или «ДАС III ст декомпенсировнный, мерцательная аритмия, НК II-Б ст.».
Врачебная тактика при ДАС. Врачебная тактика при ДАС включает вопросы диспансерного наблюдения за пациентами в компенсированной стадии порока, определение показаний к оперативному лечению, при необходимости - подготовку к операции, врачебное наблюдение за пациентами после протезирования клапана. К настоящему времени уже накоплен определенный опыт курации подобных больных, на основании которого сделаны соответствующие рекомендации, хотя и на сегодняшний день этот вопрос недостаточно изучен. Пациенты с ДАС при бессимптомном его течении (а таких большинство) должны находиться на диспансерном учете с врачебным осмотром, эхокардиографией, ЭКГ и ФКГ при нулевой степени (только кальциноз АК) один раз в два года, при I степени – один раз в год без ограничения профессиональных и физических нагрузок. При II степени ДАС врачебный осмотр и вышеуказанные инструментальные исследования необходимо проводить два раза в год, рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок. При III cтепени ДАС (компенсированного) осмотр через каждые три месяца, эхокардиография через каждые полгода, значительное ограничение нагрузок Лечение ДАС в стадии декомпенсации с проявлениями сердечной недостаточности проводиться с периодическим использованием стационара.
Важнейшим вопросом тактики при ДАС является определение показаний к оперативному лечению. Существуют клинические и эхокардиографические показания к ПАК. Они не во всем совпадают. В большинстве случаев предпочтение отдается клинической оценке состояния больного. Абсолютным показанием к ПАК служит появление клинических симптомов декомпенсации по одному из вариантов, указанных выше. Эти симптомы представляют собой достаточно поздние проявления ДАС, создающие определенный риск для оперативного лечения, однако на практике ПАК почти никогда не проводится в более ранние сроки, в стадии компенсации, за исключением случаев одновременного с АКШ вмешательством на АК, если клапан стенозирован в такой степени, что это может представлять угрозу в недалеком будущем.
Таблица 3. Классификация аортального стеноза
Признаки
Степени |
А) Компенсированный АС |
Б ) Декомпенсированный АС |
0
Предболезнь |
I
Лёгкий |
II
Средний |
III
Тяжёлый |
II
Средний |
III
Тяжёлый |
Клинические проявления:
стенокардия, одышка, отёки, обмороки
|
- |
- |
- |
- |
+ |
+ |
Систолический шум (аускультация, ФКГ): ромбовидный или веретенообразный
|
Чаще имеется, обычно не интенсивный |
Как правило,имеется, с пиком в середине систолы, высокочастотный |
Имеется всегда, с пиком во II -й половине систолы, высокочастотный |
Имеется всегда, с пиком в конце систолы, поличастотный |
Иногда может ослабевать |
Может ослабевать, иногда сопровождается шумом митральной недостаточности |
ЭхоКГ – данные: Степень раскрытия полулуний (мм)
|
> 15 |
15-13 |
12-8 |
< 8 |
12-8 |
< 8 |
Скорость кровотока через АК максимальная в м/сек |
< 2,0 |
2.0 – 2,9 |
3,0 -4,0 |
>4,0 |
Иногда может снижаться |
М может снижаться |
Градиент давления между ЛЖ и аортой максимальный в мм рт.ст. . |
< 16 |
16 – 35 |
36 – 64 |
> 64 |
Иногда может снижаться |
Может снижаться
|
Градиент давления между ЛЖ и аортой средний в мм рт.ст. . |
..<12 |
!2 – 19 |
20 -35 |
.> 35 |
Иногда может снижаться |
Может снижаться |
Площадь отверстия АК в см 2 |
. > 2,0 |
2,0-1,2 |
1,19-0,75 |
< 0,75 |
1,19-0,75 |
< 0,75 |
Гипертрофия миокарда ЛЖ в мм (по Н.М. Мухарлямову ) |
Может не быть |
<= 12 |
<= 15 |
> 15 |
Чаще на фоне дилятации ЛЖ |
Обычно на фоне дилятации ЛЖ |
Фракция выброса
|
Нормальная |
Нормальная |
Нормальная |
Нормальная |
Может снижаться |
Чаще снижена |
Давление в легочной артерии |
Нормальное |
Нормальное |
Нормальное |
Может умеренно повышаться |
Обычно повышено |
Обычно повышено |
ЭКГ признаки ГЛЖ |
Отсутствуют |
Могут быть, амплитудные |
Обычно имеются, чаще амплитудные |
Всегда имеются, в т.ч. изменения
ST - T |
Тоже, что II А |
Тоже, что III |
Рентген-исследование – увеличение левых камер сердца |
- |
- |
- |
+ - |
+ - |
+ |
Эхокардиографические критерии тяжелого ДАС часто опережают клинические и могут служить предиктором декомпенсации порока. Такими критериями являются: - ограничение раскрытия полулуний до 8 мм и менее, - увеличение скорости потока через АК свыше 4 м в сек,.- увеличение максимального градиента давления свыше 60 мм рт ст., среднего градиента свыше 35 мм рт. ст., - уменьшение площади аортального отверстия до 0,75 см 2 и менее. Учитываются также величина фракции выброса, давление в легочной артерии. Однако даже выявление ДАС III cтепени с наличием вышеперечисленных критериев его тяжести не означает, что решение должно быть принято в пользу ПАК, если нет клинической декомпенсации.
Необходимо также учитывать факторы, влияющие на эхокардиографические показатели тяжести АС. Так сопутствующая аортальная недостаточность завышает степень тяжести АС, митральная недостаточность занижает эту степень. Тяжесть АС оказывается заниженной при снижении сократительной способности миокарда левого желудочка (снижаются скоростные показатели и связанные с ними расчетные; менее подвержена этим влияниям площадь аортального отверстия).
Вопрос о противопоказаниях к ПАК находится в компетенции хирургов. По литературным данным, возраст не является противопоказанием к ПАК. Известны случаи успешного оперативного лечения у пациентов в возрасте 90 лет и старше. После операции симптомы, связанные с ДАС, в том числе проявления сердечной недостаточности, быстро исчезают. Баллонная вальвулопластика как вид лечения АС при ДАС не столь эффективна в связи с тем, что при этом пороке нет сращения полулуний - точки приложения баллонной вальвулопластики. Операционная летальность при ПАК колеблется от 0,6% до 4,9% у пациентов моложе 70 лет.
Проблемы медикаментозного лечения. Всего лишь несколько лет назад сама постановка вопроса о возможности медикаментозного лечения ДАС вызывала неприятие многих авторов, ссылавшихся на зарубежный опыт. На фоне успехов в протезировании клапана и баллонной вальвулопластики медикаментозное лечение рассматривалось как бесполезное и только отдаляющее сроки хирургического вмешательства.. Так терапия, направленная на снижение уровня холестерина, например, статинами, подвергалась критике противниками атеросклеротической концепции патогенеза ДАС. Действительно, возможности медикаментозного лечения ограничены. На сегодняшний день в случаях тяжелого декомпенсированного ДАС только хирургический метод дает гарантированное излечение. Однако нацеленность на исключительно хирургическое лечение этого заболевания себя не оправдала. Протезирование АК и вальвулопластика не получили широкого распространения в нашей стране по ряду причин. К тому же нельзя не видеть, что ставка только на хирургическое лечение лишает кардиологов перспектив разработки медикаментозного патогенетического лечения и ставит их в положение пассивных наблюдателей процесса кальцинирования клапана, который в одних случаях протекает медленно, оставляя пациенту шанс обойтись без операции, а в других случаях по неясным пока причинам быстро прогрессирует, делая операцию неизбежной. Поэтому вопросы медикаментозного лечения стали актуальными для нашей страны. Кроме того, дальнейшие перспективы лечения ДАС связаны все таки с фармакотерапией.
Перед медикаментозным лечением могут стоять следующие задачи: - первичная профилактика и патогенетическое лечение ДАС, - лечение сопутствующих заболеваний у пациентов с ДАС, - подготовка пациентов к хирургическому лечению, - лечение ДАС в стадии декомпенсации, т. е. «манифестной» формы ДАС при невозможности хирургического вмешательства, - медикаментозное лечение оперированных больных (последний вопрос в данной статье не рассматривается).
Вопросы первичной профилактики и патогенетического лечения ДАС не разработаны. Отчасти это связано с отсутствием единого взгляда на патогенез заболевания. Принципиальная возможность медикаментозного воздействия на пораженный клапан или на процесс его поражения имеется, поскольку сращения створок клапана при ДАС не происходит (И. В. Егоров). Кроме статинов, оценка результативности, которых требует времени и которые, по последним сообщениям, обладают в том числе и противовоспалительным действием, целесообразно использование блокаторов кальциевых каналов, которые согласно последним сообщениям, пока единичным, могут препятствовать процессу кальцинирования. В стадии изучения находится возможность применения ингибиторов щелочной фосфатазы с целью предотвращения оссификации клапанов, а также препаратов другой группы – дифосфонатов, способных тормозить их кальцинирование. С целью противовоспалительного действия применяются также аспирин, тромбо-АСС.
Однако возможность эффективного медикаментозного воздействия на клапан пока не проверена на больших контингентах больных, в связи с чем лечение ДАС в стадии компенсации в основном сводится к лечению сопутствующих заболеваний - ГБ, ИБС, а также коррекции гиперлипидемии, если таковая имеется. Такое лечение представляется немаловажной задачей с учетом частого сочетания их с рассматриваемым заболеванием. По мнению многих авторов, в стадии компенсации ДАС вышеуказанные сопутствующие заболевания могут лечиться по общим правилам. Предпочтение целесообразно отдавать блокаторам кальциевых каналов, которые могут, помимо основного действия, тормозить кальцинирование. Лечение ГБ и гиперлипидемии при этом могут рассматриваться, в том числе и как патогенетическое по отношению к ДАС с учетом роли их в патогенезе этого заболевания. Что касается стенокардии и проявлений недостаточности мозгового кровообращения, то проблема заключается в том, что иногда трудно решить, отнести ли их к проявлениям атеросклероза или расценить как признаки декомпенсации ДАС с вытекающей из этого необходимостью принятия радикальных решений. Появление или нарастание выраженности вышеуказанных симптомов у пациента с тяжелым ДАС высоких степеней заставляет связать их скорее именно с ДАС. Протезирование АК вместе с АКШ (при наличии показаний) позволяет решить вышеуказанные проблемы независимо от их причин.
Необходимость в медикаментозном лечении ДАС в стадии декомпенсации возникает в случае, если протезирование или баллонная вальвулопластика по каким либо причинам не выполняются, или при необходимости подготовки больного к операции. Трудности медикаментозной терапии заключаются в том, что такие препараты как сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты ионов кальция, мочегонные могут иметь лишь ограниченное применение или не могут быть применены вовсе из за обоснованного опасения ухудшить течение заболевания. Тем не менее врачебная практика последних лет показала, что даже при ограниченном выборе средств медикаментозное лечение позволяет получать определенные результаты (И. В. Егоров). При декомпенсации по стенокардитическому варианту или варианту с нарушением мозгового кровообращения, если сердечная недостаточнрсть отсутствует или слабо выражена, препаратами выбора являются бета-блокаторы. Последние удлиняют диастолу, улучшают диастолическую функцию, могут способствовать обратному развитию гипертрофии миокарда. Необходимо учитывать частые в пожилом возрасте противопоказания к их применению. Антагонисты ионов кальция и ингибиторы АПФ также могут применяться в вышеуказанной ситуации, последние особенно при сопутствующей ГБ. При тяжелых формах ДАС показан триметазидин. При декомпенсации ДАС с выраженной сердечной недостаточностью практически исключена возможность применения сердечных гликозидов, которые хотя и могут дать временный положительный эффект, однако, повышая напряжение миокарда левого желудочка в условиях ограничения сердечного выброса малой площадью отверстия АК, приводят к быстрому истощению его сократительной способности. Исключением являются случаи сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии, во многом ею обусловленной, когда сердечные гликозиды показаны. В ситуации с выраженной сердечной недостаточностью целесообразно осторожное применение ингибиторов АПФ. Используются калий сберегающие мочегонные (применение сильно действующих мочегонных угрожает развитием гиповолемии, опасной в условиях ограниченного выброса). В случаях развития тяжелых нарушений ритма и проводимости средством выбора становится постановка ЭКС.
Заключение. Публикацией данной лекции мы преследовали цель сделать еще один шаг в изучении прежде всего клинических проявлений ДАС, начало которому в нашей стране было положено ленинградской кардиологической школой в 80-х годах прошедшего века, а также способствовать распространению знаний об этом заболевании среди широкого круга врачей.
Список литературы:
1. А. А Крылов. К вопросу о клапанных пороках сердца атеросклеротического происхождения. Ревматология. 1983 г, с. 65,66.
2. М. С. Кушаковский, А. А. Балябин. Дегенеративный (идиопатический) внутрисердечный кальциноз. Спб.,1991 г.
3. М. С. Кушаковский, А. А. Балябин, М. К. О дегенеративном (невоспалитнльном) кальцинированном стенозе устья аорты и его отличиях от ревматического кальцинированного стеноза устья аорты. Кардиология.1991 г., № 1, с 56-60.
4. И. В. Егоров. «Старческий» порок сердца: истина и мифы. Лечащий врач. 1999 г, декабрь. №10, с.32-36.
5. И. В. Егоров. Лечение больных с сенильным аортальным стенозом. Сердечная недостаточность. Том 3. №6, с. 295-296.
6. В И. Маколкин. Электрокардиография и векторкардиография в диагностике пороков сердца. М. 1973 г.
7. Л. Б. Митрофанова. Диссертация «Клинико – морфологические особенности сердца при клапанных пороках различной этиологии». Санкт – Петербург. 2005 г.
8. G. A. Goldstein. Aortic stenosis. Essentials of Cardiovascular Medicine. Ed. M. Freed and C. Grines. Birmingham. 1994.
9. W.C. Roberts Aortic Valvules deseas Am. 1970.
К оглавлению
«Недостаточность кровообращения» против «сердечной недостаточности»: развитие теории «периферического сердца». (к 150-летию профессора М.В.Яновского)
Шуленин С.Н., Малов Ю.С., Обрезан А.Г.
Кафедра общей терапии № 1, Военно-медицинская академия. Санкт-Петербург, Россия
Развитие кардиологии на современном этапе привело к существенному прогрессированию наших представлений о физиологии и патологии системы кровообращения. Накопление теоретических знаний обусловил необходимость их систематизации и клинической интерпретации. Одной из проблем, возникших в этой связи, явилось несоответствие физиологических и клинических представлений о системной гемодинамике.
Действительно, разрыв между экспериментальными и клиническими работами в кардиологии очевиден и приводит к формированию многочисленных противоречий. Одним из таких противоречий считается появление новых нозологических форм, являющихся по своей сути синдромами. Примером такой, новой для России, «синдромной нозологический формы» может служить хроническая сердечная недостаточность. Наличие глубоко научных многолетних представлений о недостаточности кровообращения как осложнении многочисленных патологических процессов в сердечно-сосудистой системе заставляет задуматься о целесообразности однобокого суждения по этой проблеме. Рассмотрение хронической сердечной недостаточности в качестве патологического процесса, происходящего исключительно вследствие несостоятельности функционирования элементов сердца, не позволяет принимать во внимание многочисленные факторы, несомненно имеющие патогенетическое значение в развитии симптоматики. Одним из таких факторов, участвующим в патогенезе сердечной недостаточности, является периферическое кровообращение.
Работы по периферическому кровообращению и его значению в системной гемодинамике составляют важный этап кардиологической науки и практики, иллюстрирующий значимость системы кровообращения как целостно-функционирующего элемента. Периферический фактор кровообращения особенно тщательно изучен М.В.Яновским. Он и его сотрудники сформулировали гипотезу о наличии периферического активного гемодинамического фактора, способствующего системной циркуляции, – «периферического сердца».
Теория «периферического сердца» появилась в результате того, что господствовавшая теория Генле, согласно которой сердце является единственным «мотором» для продвижения крови, не давала удовлетворительного объяснения многим явлениям кровообращения. Считают, что сосуды только распределяют кровь по областям тела, причем различие в кровенаполнении их определяется изменениями сосудистого тонуса, однако только лишь колебаниями сосудистого тонуса трудно объяснить очень многие явления, наблюдающиеся в эксперименте и в клинике: компенсаторное развитие гладкомышечных элементов того или иного отдела кровеносной системы при гипоплазии медии в других отделах; активная сосудистая перистальтика у многих низших животных, не имеющих сердца ( annelides ), служащая для передвижения крови; наличие у сосудов высших животных спонтанных ритмических сосудистых сокращений.
На важную роль периферической артериальной системы в кровообращении указывал С. П. Боткин еще в 1875 г. Допуская наличие ритмических изменений сосудистого тонуса, он писал: «Возможно, что ритмические сокращения сосудов обусловливаются именно попеременной ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудо-угнетающих нервных аппаратов, что и составляет, таким образом, большую аналогию между иннервацией сосудов и иннервацией сердца, в веществе которого находятся нервные узлы, возбуждающие сокращения сердечной мышцы, и узлы, задерживающие эти движения».
Развивая идеи своего учителя, М.В. Яновский определил периферическое сердце как «ритмические изменения артериального тонуса, перистальтической природы, распространяющиеся к периферии и помогающие сердцу в его пропульсивной работе».
Основными доказательствами теории «периферического сердца» явились многочисленные факты о том, что периферическое артериальное русло имеет автономную активность по изменению сосудистого тонуса. Так, было отмечено, что при сужении сосудов наступает усиление сосудистой перистальтики, подобно тому как усиление кишечной перистальтики находится в зависимости от стеноза кишок. С.П.Заводская наблюдала различные степени сосудистого напряжения в разные моменты прохождения пульсовой волны с преобладанием напряжения в диастолической части. Преобладание тонуса диастолической части при сдавлении вышележащего участка артерии: «подавляется первая систолическая волна и оказываются выше диастолические волны; пульс принимает твердые формы, несмотря на уменьшенное при этом наполнение сосуда», - описывал Н. А. Куршаков. Повышение периферического давления под манжеткой при измерении высоты периферического давления отмечали А. А. Миллер и А. Л. Мясников (1926).
К сожалению, экспериментальные и клинические работы по значению периферического звена системной гемодинамики не имели существенного развития, результатом чего явилось возрождение первостепенной значимости сердца как насоса и предание забвению идеи «периферического сердца» на многие годы.
Тем не менее, систематизация разрозненного клинического и экспериментального материала, накопленного за последние десятилетия, позволяет судить о том, что активные периферические гемодинамические факторы все же существуют. Статистика недавних лет свидетельствует о том, что средняя мощность сердца человека за одно сокращение в состоянии покоя не превышает 1-3,3 Вт. Столько энергии потребляет лампочка карманного фонарика. Не ясно, к ак этот маломощный насос совершает колоссальную работу, перекачивая за сутки 7,2 т крови, за год 2688 т.? Согласно расчетам Коновалова Е.Г. и Кан Д.Л. (1974) при отсутствии на уровне капилляров гемодинамического механизма типа ультразвукового капиллярного эффекта сердце должно быть в 40 раз мощнее… Если смоделировать сосудистое русло из стекла, то для его перфузии водой потребуется насос мощностью не менее 100 – 150 Вт (Волобуев А.Н. и соавт., 1999 ). По расчетам некоторых авторов для искусственного сердца, не связанного функционально с артериальной системой, необходим механический привод мощностью не менее 25 Вт, иначе адекватное кровообращение через живую регулируемую сосудистую систему невозможно (Волобуев А.Н., 1999 ).
В этой связи требует объяснения главное противоречие: «мощность сердца слишком мала в сравнении с той огромной работой, которую оно выполняет». Задавая себе вопрос относительно перечня элементов периферической гемодинамики, активно участвующих в продвижении крови, можно отметить, что такими факторами являются эндотелий, венозная «помпа», комплекс органов дыхания и артериальное русло.
Доказательствами весомой роли эндотелия в системной гемодинамике служат научные свидетельства о наличии у эндотелиальной выстилки сосудов многочисленных функций (вазорегуляторной, секреторной, барьерной, защитной, гемореологической и др.). Хорошей иллюстрацией значимости эндотелия в системном кровообращении служат клинические наблюдения Н.А.Шпилькиной (2003) о взаимосвязи структурного ремоделирования сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции (рис.1) и взаимозависимости процессов эндотелий-зависимой релаксации и ремоделирования сердца (рис. 2).
Рис. 1. Взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и поток-зависимой дилатации (ПЗД).
Рис. 2. Взаимосвязь индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и поток-зависимой дилатации (ПЗД).
Таким образом, эндотелий, несомненно претендует на роль активного и самостоятельного фактора, регулирующего не только периферическое, но и центральное кровообращение.
Вторым весомым элементом, регулирующим гемоциркуляцию, можно считать венозное русло. Приводя доказательства важности венозных сосудов в системном кровообращении, можно отметить, что объем сердечного выброса составляет всего около 80 мл, в то же время объем крови венозного русла - 2000 мл. Таким образом, для того чтобы полностью наполнить сердце из венозного депо крови, достаточно изменить средний диаметр вен меньше чем на 3%! Краткой иллюстрацией значимости венозного притока в регуляции центральной гемодинамики служат результаты Обрезана А.Г. (2002) (рис. 3).
Рис. 3. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных при ортостатической (а)
и антиортостатической (б) пробах.
Примечания: ЧСС - частота сердечных сокращений; КСО ЛЖ - конечный систолический объем ЛЖ; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ; УО ЛЖ - ударный объем ЛЖ; ФВ ЛЖ - фракция выброса; ПС РН - пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ; ПС ПН - пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ; ПС РН/ПС ПН – соотношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ; Тзам - время замедления кровотока фазы раннего наполнения; * - p<0,05; ** - p<0,01.
Существенное изменение внутрисердечных объемов и скоростей внутрисердечного кровотока при колебаниях венозной составляющей гемодинамики позволяет заключить о значительной роли венозных сосудов в системном кровообращении.
Не менее значимое влияние оказывает на центральную гемодинамику и комплекс органов дыхания. Действительно, кровь из капилляров, давление в которых не более 10-20 мм.рт.ст. поднимается к сердцу на высоту 50 – 100 см и более, преодолевая давление венозного столба в 40-80 мм и весьма вероятно, что вспомогательное значение в этом процессе имеют ритмические колебания внутригрудного давления. На рис. 4 приведены данные, указывающие на значимость фаз вдоха и выдоха в центральной гемодинамике (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2000).
Рис. 4. Изменения внутрисердечной гемодинамики на вдохе и выдохе.
Примечания: КСО ЛЖ - конечный систолический объем ЛЖ; КДО ЛЖ - конечный диастолический объем ЛЖ; УО ЛЖ - ударный объем ЛЖ; ФВ ЛЖ - фракция выброса ЛЖ; ПС РН - пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ; ПС ПН - пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ; ПС РН/ПС ПН – соотношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ; Тзам - время замедления кровотока фазы раннего наполнения ; * p<0,05; *** p<0,001.
И все же наиболее значимую позицию среди элементов периферического кровообращения, на наш взгляд, имеет артериальное русло. На существенное значение периферического звена кровообращения указывают многие авторы (Малая Л.Т. и соавт., 1994, Меерзон Ф.З., 1978, Обрезан А.Г. 1993, Кушаковский М.С., 1998). Наиболее интересными в контексте нашей статьи представляются данные В.Д. Ивановой и соавт. (2002) о том, что артерии обладают не только активными механическими, но и электрическими свойствами; пульсовая волна в артериальной системе представляет собой солитон, который распространяется от сердца на периферию, не угасая благодаря механизму предварительного активного расширения артерий, опережающего волну давления на 0,02-0,04 с в большом круге и на 0,06-0,12 с - в малом круге кровообращения (рис. 5).
Управляющим центром для такой активной перистальтической сосудистой волны, предваряющей сосудистый ударный объем, по мнению В.Д. Ивановой и соавт. (2002), может являться синусовый узел.
Рис. 5. Осциллограмма: диаметральные деформации аорты ( dA) и легочной артерии ( dЛА), динамика изменений давлений в аорте (РА) и легочной артерии ( PЛА), объемный расход крови в аорте QA.
Еще одним свидетельством, приведенным теоретическим и экспериментальным положениям, служат данные о соответствии сократительно-дилататорной деятельности грудной аорты и легочной артерии и сокращений предсердий при поперечной блокаде сердца (Иванова В.Д. и соавт., 2002) (рис. 6).
Рис. 6. Сократительно-дилататорная деятельность грудной аорты ( dA и РА) и легочной артерии ( dЛА и PЛА ), синхронная с сокращениями предсердий при поперечной блокаде сердца: диаметрально расположенные тензодатчики регистрируют синхронные о систолой предсердий сокращения грудной аорты и легочного ствола в период асистолии желудочков.
Приведенные экспериментальные и клинические наблюдения имеют не столько научное, сколько прикладное значение. В связи с вышеизложенными данными особое значение приобретает вопрос о целесообразности использования нового для России нозологического термина «сердечная недостаточность» вместо синдромального выражения «недостаточность кровообращения». Данные Обрезана А.Г и Вологдиной И.В. (2002) свидетельствуют о наличии симптомов сердечной недостаточности по NYHA 1 ФК у 44 % и 2 ФК у 18 % больных с фракцией выброса более 50%!. С другой стороны, отсутствие симптомов сердечной недостаточности встречается у больных с фракцией выброса < 50% более чем в 32% случаев.
Таким образом, не только сердечная несостоятельность, но и другие факторы могут играть существенную роль в формировании клинической картины, которую лучше определить как недостаточность кровообращения. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о наличии особенностей формы, величины и продолжительности отдельных фаз внутрисосудистого кровотока у больных ХСН по сравнению с таковыми у больных без систолической дисфункции.
В подтверждение вышесказанному мы хотим привести наши статистические выкладки от 2004 г. Проанализировав состояние внутрисердечной (объемные и скоростные характеристики внутрисердечного кровотока), центральной (морфометрические данные сердца, объемные и скоростные характеристики кровотока в аорте и легочной артерии) и периферической (морфометрия крупных артериальных сосудов, объемные и скоростные характеристики внутрисосудистого кровотока) гемодинамики на большом массиве больных (750 человек) с проявлениями сердечной недостаточности стадий «А», «В», «С», и « D » (АСС\АНА, 2002) мы пришли к заключению, что пациенты со стадией «В» (наличие ремоделирования сердца и отсутствие симптомов ХСН) и пациенты со стадией «С» (наличие симптомов ХСН при подлежащих патологии и ремоделировании сердечно-сосудистой системы) не имеют статистических различий между собой по показателям центральной гемодинамики, но достоверно различаются по отдельным показателям периферического кровотока (табл 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики у больных кардиологическими заболеваниями
с симптомами ХСН и без симптомов ХСН ( M ± s )
Показатели |
Больные без субъективных
или объективных
симптомов ХСН |
Больные с субъективными
или объективными
симптомами ХСН |
p |
Стадия ХСН по ACC \ AHA |
«В» |
«С» |
|
ФК ХСН ( NYHA ) |
0 |
1,37 ± 0,57 |
<0,01 |
КСР ЛЖ, см |
3,88 ± 1,10 |
3,84 ± 0,97 |
>0,05 |
КДР ЛЖ, см |
5,47 ± 0,91 |
5,42 ± 0,79 |
>0,05 |
ФВ ЛЖ, % |
56,1 ± 16,4 |
56,2 ± 14,2 |
>0,05 |
МО СА, мл *мин -1 |
2,86 ± 0,71 |
5,61 ± 2,48 |
<0,05 |
МО ПА, мл *мин -1 |
0,18 ± 0,38 |
0,60 ± 0,29 |
<0,05 |
МО БА, мл *мин -1 |
1,50 ± 0,88 |
2,99 ± 1,32 |
>0,05 |
Примечания: ФК ХСН – функциональный класс хронической сердечной недостаточности; КСР ЛЖ, - конечный систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; МО СА, - минутный объем кровотока через поперечное сечение сонных артерий; МО ПА - минутный объем кровотока через поперечное сечение плечевых артерий; МО БА - минутный объем кровотока через поперечное сечение бедренных артерий.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что факт появления симптома ХСН может не зависеть от состояния сердца и более вероятно определяется условиями периферического кровообращения.
Необходимо отметить, что не только состояние периферического звена системной гемодинамики может определять симптоматологию хронической сердечной недостаточности. В подтверждение этого положения можно привести наши данные по сравнительной характеристике показателей центральной и периферической гемодинамики у больных с симптомами ХСН (стадия «С» АСС\АНА) и без субъективных или объективных проявлений ХСН (стадия «В» АСС\АНА). Следует подчеркнуть, что все больные, включенные в математический анализ, имели низкую фракцию выброса (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики у больных кардиологическими заболеваниями
с симптомами ХСН и без симптомов ХСН ( M ± s )
Показатели |
Больные без субъективных
или объективных
симптомов ХСН |
Больные с субъективными
или объективными
симптомами ХСН |
p |
Стадия ХСН по ACC \ AHA |
«В» |
«С» |
|
ФК ХСН ( NYHA ) |
0 |
1,57 ± 0,39 |
<0,01 |
КСР ЛЖ, см |
4,90 ± 1,21 |
4,81 ± 1,07 |
>0,05 |
КДР ЛЖ, см |
6,09 ± 0,42 |
5,98 ± 0,48 |
>0,05 |
ФВ ЛЖ, % |
38,2 ± 8,8 |
39,2 ± 9,2 |
>0,05 |
МО СА, мл *мин -1 |
1,55 ± 0,31 |
1,67 ± 0,58 |
>0,05 |
МО ПА, мл *мин -1 |
0,02 ± 0,04 |
0,16 ± 0,09 |
>0,05 |
МО БА, мл *мин -1 |
0,78 ± 0, 5 8 |
1 , 05 ± 0 , 9 2 |
>0,05 |
Примечания: ФК ХСН – функциональный класс хронической сердечной недостаточности; КСР ЛЖ, - конечный систолический размер левого желудочка; КДР ЛЖ конечный диастолический размер левого желудочка; ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка; МО СА, - минутный объем кровотока через поперечное сечение сонных артерий; МО ПА - минутный объем кровотока через поперечное сечение плечевых артерий; МО БА - минутный объем кровотока через поперечное сечение бедренных артерий.
Полученные результаты подтверждают наше предположение, что существенно измененные условия центральной и периферической гемодинамики могут быть компенсированы на тканевом уровне. По нашему мнению, вероятными факторами, участвующими в формировании субъективных или объективных проявлений ХСН могут быть: пороговые особенности восприятия нарушений гемодинамики, уровень микроциркуляции, функция вегетативной нервной системы, характер тканевого метаболизма, клеточной регенерации и репарации.
Исходя из вышеизложенного, применяемый ранее термин «недостаточность кровообращения», по нашему мнению, более точно, чем термин «сердечная недостаточность», отражает суть патологического процесса, развивающегося при заболеваниях сердца. При декомпенсации сердечной деятельности, а возможно и ранее, в этот процесс включается сосудистое звено, где происходят значительные нарушения гемодинамики, приводящие в конце концов к основным проявлениям данного осложнения.
Таким образом, теория периферического сердца, сформулированная М.В. Яновским, на современном этапе имеет свое экспериментальное и клиническое подтверждение. Разумеется, понимание активных гемодинамических сил на периферии претерпело существенную трансформацию и периферическое сердце представляется как совокупность многокомпонентных факторов, ведущими среди которых, очевидно, являются артериальное и венозное русло, система микроциркуляции, комплекс органов дыхания. Вероятно, также, что тканевой и клеточный уровни могут играть существенную роль в формировании и особенностях протекания болезни.
В заключение можно отметить, что с овременная теория кровообращения не объясняет многие факты. Представляется целесообразной активизация исследований по изучению периферического кровообращения, микроциркуляции, определению роли тканевого и клеточного функционирования в патогенезе хронической сердечной недостаточности.
Литература:
1. Волобуев А.Н., Кошев В.И., Пирогов В.П., Петров Е.С. Некоторые особенности нелинейного моделирования пульсовой волны // Биофизика. - 1996. - Т. А 1, №2. - С. 453-458.
2. Волобуев А.Н. Биофизика. - М.: Самара. - 1999. - 168 с.
3. Иванова В.Д., Пирогов В.П., Кошев В. И. Петров Е.С. Волобуев А.Н. Гемодинамическая функция сосудистого русла в норме и эксперименте // Системная гемодинамика и микроциркуляция, Куйбышев, КМИ. -1983. - С. 3 - 23.
4. Иванова В.Д., Кошев В.И., Пирогов ВЛ., Петров Е.С., Волобуев А.Н., Юнусов P . P .. Гемодинамическая функция сосудистого русла в норме и эксперименте. – 2002. – 10 с.
5. Коновалов Е.Г., Кан Д.Л. ДАН БССР // Цит. по Аринчин Н.И. Внутримышечное периферическое сердце. – Минск. - 1974.- 150 с.
6. Куршаков Н.А. О периферическом артериальном сердце // Тер. Архив. - 1923. - Т.1. – С. 20.
7. Куршаков Н.А., Прессман Л.П. М.В. Яновский. К столетию со дня рождения (1854 – 1954). – Москва, 1954. – 60 с. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб.: Фолиант. - 1998. - 320 с.
8. Малая Л.Т., Горб Ю.Г., Рачинский ИД. Хроническая недостаточность кровообращения. — К.: Здоров'я, 1994. — 624 с.
9. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью // С onsilium medicum. - 1999. - Т.1, №3. - С.109-147.
10. Меерсон Ф.З. Адаптация, дезадаптация и недостаточность сердца. М.: Медицина, 1978.
11. Обрезан А.Г., Яровицкая В.Н. Влияние гемодинамических изменений в системе полых вен на внутрисердечную и висцеральную гемодинамику // С. 243-264. - глава VIII в монографии Стойко Ю.М., Лыткин М.Н., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. – С-Пб: ФГУП ЦКБ МТ «Рубин». – 2002. - 276 с.
12. Обрезан А.Г., Вологдина И.В. Хроническая сердечная недостаточность. - С-Пб: «Вита Нова». – 2002. – 320 с.
13. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка сердца. –М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2002. - 240 с.
К оглавлению |
fedoseevsp@mail.ru 